Бессонница и СОАС – опасное сочетание, требующее особых подходов к лечению

Бессонница, она же – инсомния, часто сочетается с СОАС. Такое сочетание получило название COMISA. Коморбидная инсомния не только отягощает течение, но и осложняет лечение СОАС. В свою очередь, СОАС приводит к прогрессированию бессонницы и требует коррекции традиционных схем ее терапии.

Бессонница часто сочетается с синдромом обструктивного апноэ сна

Коморбидность, СОАС, COMISA – расшифровываем непонятные термины

Термин «коморбидность» ведет свое происхождение от сочетания латинских слов «со» (вместе) и «morbus» (болезнь). Врачи пользуются им для обозначения тесно связанных между собой заболеваний.

СОАС – сокращенное обозначение синдрома обструктивного апноэ сна. Это распространенное нарушение дыхания у спящего человека проявляется его периодическими остановками – апноэ. Причиной апноэ становится обструкция (сужение) верхних дыхательных путей и их перекрытие расслабленными во время сна мышцами. Диагноз СОАС ставится человеку, у которого число эпизодов апноэ в сумме с гипопноэ (уменьшением проходящего через дыхательные пути потока воздуха на 30% и более) достигает 5-ти в час или превышает это значение, а продолжительность остановки дыхания составляет не менее 10 секунд.

У больных с обструктивным апноэ сна дыхание периодически останавливается из-за сужения дыхательных путей и смыкания их стенок

COMISA – аббревиатура от английского Combination of Insomnia and Obstructive Sleep Apnea, что в переводе с английского означает «сочетание бессонницы с обструктивным апноэ сна».

Что говорят ученые?

Исследования феномена COMISA проводятся с середины прошлого века. Их анализ позволил специалистам сделать следующие важные выводы:  

• у больных с коморбидной инсомнией и обструктивным апноэ сна чаще возникают серьезные осложнения и выше показатель смертности по сравнению с теми, кто страдает только СОАС или только хронической бессонницей;
• лечение таких пациентов осложнено невозможностью автоматического объединения наиболее эффективных способов терапии бессонницы и СОАС.

В последние годы возможности диагностики нарушений сна и дыхания во сне существенно расширились. Использование компактных интеллектуальных аппаратов и датчиков, не доставляющих обследуемому существенного дискомфорта, повышает информативность и достоверность полученных результатов. Это позволяет врачам:

• находить новые паттерны;
• определять тяжесть нарушений;
• прогнозировать вероятные осложнения;
• менять взгляды на подходы к лечению COMISA.

Компактный полисомнограф SOMNO HD позволяет получить максимум информации о нарушениях сна

В 2022 году в рецензируемом ВАК научном медицинском журнале была опубликована статья российского врача-сомнолога, к.м.н. Бочкарева М.В., члена Европейского общества изучения сна (ESRS). В материале содержатся рекомендации по ведению больных с коморбидной бессонницей и СОАС. Специалист уделяет особое внимание когнитивно-поведенческой терапии. Ее включение в схемы лечения оказывает двойной положительный эффект, позволяя избавиться от бессонницы и снизить степень тяжести обструктивного апноэ за счет консолидации сна. 

В феврале 2023 года во Вроцлавском медицинском университете стартовали клинические испытания, целью которых является определение причинно-следственной связи между COMISA, бруксизмом (приступами скрежетания зубами во сне в ночное время из-за повышенной активности жевательных мышц) и сердечно-сосудистыми рисками. Польские специалисты планируют обследовать порядка 120 пациентов из числа направленных в университетскую клинику с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна.

Бессонница и апноэ: проявления, влияние на качество жизни, взаимосвязь

Бессонница у больных с апноэ проявляется:

• трудностями с засыпанием;
• поверхностным сном, чередующимся с периодами бодрствования;
• в дневное время – сонливостью, негативным фоном настроения, снижением работоспособности, проблемами с концентрацией внимания.

Жалобы на раннее пробуждение с невозможностью впоследствии заснуть отмечаются реже.

При COMISA возникают трудности с засыпанием

Проявления обструктивного апноэ включают:

• фрагментированный сон с микропробуждениями во время остановок дыхания, благодаря чему человек вновь начинает дышать;
• раскатистый храп – в абсолютном большинстве случаев, в промежутках между эпизодами апноэ;
• появление симптомов сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца, стенокардии, гипертонической болезни, различных форм нарушений ритма работы сердца – или их прогрессирование;
• в дневное время – снижение внимания, сонливость, раздражительность, депрессия, а также головные боли и повышение давления – преимущественно в утренние часы.

Дневная сонливость характерна как для бессонницы, так и для обструктивного апноэ сна

Как можно заметить, проявления инсомнии и СОАС во многом похожи. Но если бессонница осознается человеком как проблема, то нарушение дыхания во время сна зачастую остается незамеченным. Во сне мы не слышим своего храпа, а пробуждения на несколько секунд для восстановления дыхания, как правило, не запоминаются. Если же после такого микропробуждения человек сразу не засыпает, а некоторое время продолжает бодрствовать, то обычно это не связывается с нарушением дыхания во сне, о котором он не подозревает. 

Поэтому зачастую больной с коморбидной инсомнией и СОАС обращается к врачу с жалобами исключительно на бессонницу и просьбой выписать ему какое-нибудь снотворное. И если врач идет ему навстречу, то итог такого лечения сложно предсказуем и даже может быть плачевным, так как при обструктивном апноэ прием некоторых снотворных препаратов нежелателен, а иногда и противопоказан.

Значительное ухудшение качества жизни у больных с COMISA – результат не простого суммирования схожих симптомов, а обоюдного негативного влияния бессонницы и СОАС на тяжесть течения обоих заболеваний:

• Обструктивное апноэ нарушает нормальный алгоритм сна. Микропробуждения, вызванные необходимостью восстановить дыхание при его значительном затруднении или полной остановке, приводят к гиперактивации симпатической нервной системы, которая сопровождается возбуждением центров бодрствования. Гиперактивация – основной симптом хронической инсомнии и один из возможных механизмов ее развития. Аномальное возбуждение центров бодрствования в ночное время постепенно приводит к бессоннице, чередующейся с короткими периодами сна. Такой фрагментированный сон не в состоянии выполнить свои функции (отдыха, восстановления) и воспринимается человеком как продолжающееся бодрствование. Беспокойство по поводу «полного отсутствия сна» провоцирует и усиливает психологическую дезадаптацию, которая проявляется неадекватным поведением, сниженным фоном настроения.

Гиперактивация симпатической нервной системы не дает заснуть, делает сон поверхностным и прерывистым

• Недостаток сна при бессоннице (его частичная депривация) вызывает снижение тонуса мышц верхних дыхательных путей, в результате чего они провисают и периодически спадаются, перекрывая воздуху доступ в легкие. Гиперактивация симпатического отдела вегетативной нервной системы может приводить к снижению порога пробуждения при кислородном голодании. Кроме того, гиперактивация усиливает тягу к калорийной пище, вследствие чего человек быстро набирает вес, и жировые отложения в области шеи и грудной клетки вызывают сужение просвета верхних дыхательных путей. Результатом становится появление эпизодов остановок дыхания у людей с анатомической предрасположенностью к СОАС, а также увеличение их количества и продолжительности у больных с ранее диагностированным обструктивным апноэ сна.

Таким образом, коморбидная бессонница приводит к появлению и увеличению степени тяжести обструктивного апноэ сна, равно как и СОАС способствует развитию хронической инсомнии и ее переходу в более тяжелую форму.

Логично предположить, что эффективное лечение бессонницы должно приводить к одновременному уменьшению проявлений обструктивного апноэ и снижению его тяжести, равно как и наоборот. Однако тут возникают определенные сложности.

Как инсомния осложняет лечение СОАС и почему при обструктивном апноэ необходимо менять стандартные подходы к терапии бессонницы?

Лечение бессонницы включает психотерапевтические методики и лекарственную терапию.

Золотой стандарт лечения синдрома обструктивного апноэ сна – СИПАП-терапия. Этот аппаратный метод позволяет устранить эпизоды остановок дыхания за счет создания положительного давления воздуха в дыхательных путях спящего человека, в результате чего они остаются открытыми на протяжении всего времени сна.

СИПАП-терапия в целом хорошо переносится. Человек быстро привыкает спать в маске с трубкой, соединенной с прибором, – в том числе и потому, что дизайн и программное обеспечение современных СИПАП-аппаратов делают лечение максимально комфортным.

Современные СИПАП-аппараты делают лечение СОАС комфортным

Тем не менее, часть страдающих СОАС людей не может адаптироваться к СИПАП-терапии. Прежде всего, это касается пациентов с коморбидной бессонницей. Некоторые из них отказываются от использования СИПАП-аппарата практически сразу, что неудивительно – любой внешний раздражитель усугубляет проблемы как с засыпанием, так и с поддержанием сна.

Но, даже если человек согласен мириться с дискомфортом, эффективность лечения СОАС оказывается существенно сниженной, ведь устранение механических препятствий на пути воздуха у людей с бессонницей не приводит к полной нормализации сна и устранению всех нарушений, связанных с его плохим качеством.

Больным с бессонницей и СОАС назначать снотворные нужно с осторожностью и полным пониманием возможных рисков. Так, например, некоторые препараты небензодиазепиновой структуры хорошо переносятся и сочетаются с СИПАП-терапией, тогда как, например, в результате лечения другими снотворными из группы имидазопиридинов может снижаться сатурация (содержание кислорода в крови), которая у пациентов с СОАС во сне и так часто бывает сниженной.

Снотворные из группы имидазопиридинов могут вызывать снижение насыщения крови кислородом. Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу!

Неврологи часто назначают больным с бессонницей и тяжелой депрессией нейролептики для улучшения сна. Однако на фоне приема препаратов этой группы может значительно увеличиваться индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), то есть возрастать степень тяжести СОАС. Поэтому включение антипсихотических средств в схемы терапии коморбидной бессонницы и синдрома обструктивного апноэ сна не рекомендуется.

Среди психотерапевтических методов лучшие результаты показывает вышеупомянутая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая устраняет проявления бессонницы и повышает переносимость СИПАП-терапии. Единственный минус КПТ – отложенный по времени эффект. При необходимости, когнитивно-поведенческую терапию в начале лечения можно сочетать с кратковременным курсом приема снотворных, тщательно подбирая препараты.

Выводы

• Грамотное лечение больных с COMISA должно включать терапию обоих заболеваний – эффект будет более быстрым и полным. При этом необходимо тщательно подбирать методы лечения и их последовательность, постоянно контролировать результаты терапии и, при необходимости, вносить в нее необходимые корректировки.
• КПТ улучшает восприятие СИПАП-терапии у пациентов с коморбидной инсомнией и СОАС. Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия позволяет существенно снизить необходимость в приеме лекарственных препаратов со снотворным эффектом вплоть до полного отказа от медикаментозного лечения бессонницы и связанных с ним рисков.