Апноэ сна у людей с нарушениями функции внешнего дыхания по обструктивному типу: что такое синдром перекреста и чем он опасен

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) развивается в результате сужения (обструкции) дыхательных путей, сопровождается нарушением механизма самого сна, а также дыхания во время сна вплоть до его полных остановок, что приводит к кислородному голоданию (гипоксии). Хронические заболевания дыхательной системы, такие как обструктивная болезнь легких или бронхиальная астма, могут значимо отягощать течение СОАС – возникает синдром перекреста. В этой статье мы расскажем о том, что это такое, чем опасно и как лечится.

Обструктивные заболевания дыхательной системы нарушают сон, пагубно влияют на здоровье и самочувствие

Что такое СОАС?

Синдром обструктивного апноэ сна – патологическое состояние, при котором у спящего человека вследствие обструкции (сужения) верхних дыхательных путей их мышечные стенки периодически спадаются и перекрывают путь воздуху. В результате возникает временная остановка дыхания – апноэ. У больных с СОАС эпизоды апноэ длятся 10 и более секунд и случаются более 5-ти раз в час. Тяжесть заболевания зависит от частоты остановок дыхания, при тяжелой степени СОАС она достигает 30 и более в час. Синдром обструктивного апноэ сна приводит к снижению уровня кислорода в крови и изменению нормального механизма сна с частыми, обычно незапоминающимся, пробуждениями по ночам, сонливости в дневное время.

Механизм развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)

Синдром перекреста («overlap syndrome»)

Исследования показали, что обструктивное апноэ сна может сочетаться с вентиляционными нарушениями, возникающими при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме (БА) и других заболеваниях, сопровождающихся обструкцией.

При сочетании СОАС с ХОБЛ или БА возникает так называемый «синдромом перекреста». В 1985 году доктор D.C. Flenley в своей научной публикации впервые обозначив этим термином состояние пациента (англ. «overlap syndrome»).

Каждое из этих заболеваний само по себе вызывает кислородное голодание сердечной мышцы и, в связи с этим, обычно сопровождается нарушением работы сердечно-сосудистой системы той или иной степени. При сочетании диагнозов неблагоприятное действие на сердце и сосуды усиливается.

У людей с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) чаще развивается хронический бронхит и эмфизема легких, возникают простудные заболевания. При синдроме перекреста обструкция и связанная с ней плохая проходимость ВДП, а также периодические остановки дыхания сочетаются с постепенно прогрессирующим сужением мелких бронхов.

ХОБЛ часто приводит к нарушению ночного дыхания с уменьшением объема поступающего в легкие воздуха (гиповентиляцией), особенно на стадии быстрого сна, что автоматически увеличивает степень тяжести СОАС. В свою очередь, апноэ сна утяжеляет течение ХОБЛ.

Таким образом, при синдроме перекреста мы наблюдаем:

• выраженное ухудшение показателей насыщения крови кислородом (гипоксемию);
• избыточный уровень углекислого газа в крови (гиперкапнию);
• повышение давления в тканях легких до опасных значений (легочную гипертензию);
• хроническую дыхательную недостаточность из-за постоянного дефицита кислорода и избытка углекислого газа в организме;
• тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний;
• головные боли в утреннее и дневное время.

Хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма в сочетании с обструктивным апноэ сопровождаются сердечно-сосудистыми заболеваниями

Как часто встречается синдром перекреста?

Распространенность синдрома перекреста в мире составляет около 1%. По последним данным ХОБЛ развивается у 10-20% людей с первоначально диагностированным обструктивным апноэ сна, а в США этот показатель достигает 28,5%. В то же время, апноэ сна у людей с болезнями легких развивается реже – в 1-5% случаев, чаще у мужчин.

Масштабное исследование «The Sleep Heart Health study» не подтвердило высокую распространенность СОАС среди больных ХОБЛ, однако охарактеризовала его распространение как «умеренное».

Распространенность синдрома перекреста в странах мира

Каждый пятый житель США страдает СОАС, основная доля приходится на мужчин. В то же время, после 55 лет синдром обструктивного апноэ сна довольно часто встречается и у женщин, вступивших в период менопаузы.

Высок риск развития СОАС у людей с ожирением – из-за всемирно наблюдаемой «эпидемии» лишнего веса значительно возросла и встречаемость апноэ сна.

Наибольшая опасность синдрома перекреста при сочетании апноэ сна и обструктивной болезни легких – выраженное кислородное голодание в ночное время. Это повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, появления тяжелых хронических заболеваний, внезапной смерти.

При «синдроме перекреста» симптомы СОАС более выражены, высока вероятность сердечно-сосудистых катастроф

Как сочетание ХОБЛ и СОАС влияет на качество сна?

У человека с ХОБЛ снижен тонус дыхательных мышц, в положении лежа их гипотония усиливается. В результате появляется одышка и возникает кислородное голодание (гипоксемия). При СОАС дефицит кислорода в крови спящего человека становится еще больше, увеличиваясь до критических цифр.

На фоне выраженной гипоксемии структура сна полностью разрушается, что негативно сказывается на общем состоянии здоровья.

Факторы риска развития синдрома перекреста

1. Горизонтальное положение человека во время сна вызывает нарушение работы верхних дыхательных путей как при СОАС, так и при ХОБЛ. Это особенно заметно у людей с «легочным сердцем».
2. Локальное воспаление слизистой ротоглотки у курильщиков с обструктивным апноэ сна ведет к еще большему отеку и сужению дыхательных путей, провоцирует развитие хронического бронхита и вызывает «кашель курильщика».
3. При хронических болезнях легких человеку часто назначаются глюкокортикостероиды –гормональные препараты. Они могут провоцировать задержку жидкости в организме и повышение веса вплоть до ожирения, одного из важных факторов развития СОАС.
4. Ожирение не только провоцирует обструкцию ВДП, но и негативно влияет на силу дыхательной мускулатуры, снижает подвижность грудной клетки, нарушает вентиляцию легких и уменьшает их емкость.

Курение часто приводит к усугублению обструкции дыхательных путей и их постоянному воспалению, вызывает характерный кашель курильщика

Показатели тяжелого кислородного голодания у человека с синдромом перекреста:

1. Нарушение сердечного ритма.
2. Раннее развитие и тяжелое течение легочной гипертензии. Циклические изменения давления в легочной артерии характерны для людей с апноэ сна. Давление умеренно снижается в начале эпизода апноэ, возрастает к его концу и достигает наибольшего значения сразу после возобновления дыхания. Такие резкие перепады нетипичны для нашего организма и ведут к нарушению его жизнедеятельности. Из-за этого повышенное давление в легочной артерии встречается у 20% людей с СОАС и в состоянии бодрствования.
3. Появление недостаточности кровообращения в правом желудочке сердца. Обструктивное апноэ сна вносит свой вклад в возникновение правосердечной недостаточности, усугубляя последствия бронхиальной обструкции и ожирения.
4. Нарушение работы костного мозга и кроветворения. У людей с обструктивным апноэ сна чаще наблюдаются различные сосудистые катастрофы – из-за дыхательной недостаточности изменяются свойства крови.
5. Нарушение механизма сна.
6. Хроническая альвеолярная гиповентиляция (ХАГ) – состояние, при котором уровень газообмена в легких становится недостаточным для нормального функционирования органов и систем. В крови снижается давление кислорода, а содержание СО2 повышается выше 45 мм рт. ст.

Своевременная и эффективная коррекция СОАС имеет огромное значение в терапии легочной гипертензии, устранении риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижении их тяжести. Лечение апноэ улучшает состояние сердца и сосудов, снижает артериальное давление, в некоторых случаях даже способствует исчезновению периферических сердечных отеков без дополнительной терапии. 

Синдром перекреста в ночное время приводит к выраженному кислородному голоданию мозга, сердца, других органов и систем нашего организма

Хотя ХАГ редко упоминается среди наиболее частых осложнений СОАС, такая форма дыхательной недостаточности присутствует у 12-23% пациентов. А сочетание гиповентиляции и ожирения (синдром Пиквика) встречается уже в 40% случаев.

При хронической альвеолярной гиповентиляции одновременно регистрируются периферические нарушения механики дыхания и недостаточность центральных механизмов его регуляции. Как правило, ХАГ развивается при ожирении, сочетающемся с обструкцией бронхов и апноэ сна.

Таким образом, подтверждается связь хронических обструктивных заболеваний легких и хронической дыхательной недостаточности с синдромом обструктивного апноэ сна.

Диагностика апноэ сна и хронических заболеваний легких

Полисомнографическое исследование (полисомнография, ПСГ) – «золотой стандарт» и наиболее точный комплексный метод диагностики нарушений сна. В ходе ПСГ с помощью специального аппарата одновременно регистрируются электроэнцефалограмма,  электрокардиограмма, электромиограмма, данные пульсоксиметрии, другие показатели, позволяющие выявить и оценить тяжесть нарушений дыхания, работы иных органов и систем.

В то же время, при подозрении на СОАС для подтверждения диагноза обычно бывает достаточно выполнения пульсоксиметрии. Данный метод позволяет провести недорогую и информативную скрининг-диагностику. Характерные для СОАС эпизоды апноэ и гипопноэ приводят к снижению насыщения крови кислородом (SpO2), а при восстановлении дыхания – к нормализации его уровня, что и определяется с помощью пульсоксиметра.

Полисомнография – наиболее точный и информативный метод диагностики нарушений сна

Эффективность пульсоксиметрии при подозрении на синдром перекреста у больных с хронической обструктивной болезнью легких, в частности, подтверждается опубликованными данными исследования российских специалистов, которое проводилось на базе пульмонологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница» города Саратова. В исследовании принимали участие 26 больных ХОБЛ.

Наличие избыточной дневной сонливости определялось с помощью шкалы сонливости Эпворта (Epwort Sleepiness Scale) по субъективной оценке испытуемых своей возможности уснуть в определенной ситуации.

Эпизоды и выраженность нарушений ночного дыхания оценивали с помощью метода мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП) – длительной регистрации SpO2 с сохранением и обработкой результатов в памяти аппарата.

Анализ результатов компьютерной пульсоксиметрии продемонстрировал наличие СОАС у 69,2% пациентов. При этом у 12% отмечалась тяжелая форма его течения.

У всех испытуемых с избыточной дневной сонливостью при проведении мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии были выявлены нарушения ночного дыхания.

Проведение пульсоксиметрии у пациентки в ночное время

Лечение синдрома перекреста

Терапия синдрома перекреста – непростая задача. При выборе метода респираторной поддержки необходима оценка выраженности обструкции нижних дыхательных путей, степени и формы хронической дыхательной недостаточности, наличия и выраженности клинических, функциональных и лабораторных признаков нарушения дыхания.

Убедительные данные приведены в отношении положительного эффекта применения оксигенотерапии, однако наилучшие результаты удалось получить с помощью СИПАП-терапии и БИПАП-терапии.

• СИПАП – транслитерация английской аббревиатуры CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), что в переводе означает «постоянное положительное давление в дыхательных путях». Это способ лечения основан на принципе так называемой одноуровневой вентиляции легких.
• БИПАП-терапия – вариант респираторной поддержки с помощью двухуровневой масочной вентиляции легких.

Принципиальное различие БИПАП и СИПАП-терапии – разные режимы подачи воздуха на вдохе и выдохе. Границы терапевтического давления воздуха в аппарате, работающем в режиме СИПАП-терапии, стабильно и постоянно. В режиме БИПАП-терапии принцип работы прибора более сложный: на выдохе и на вдохе он генерирует два разных уровня положительного давления.

Согласно данным исследований, двухуровневая вентиляция легких у людей с синдромом перекреста (BiPAP-терапия) более эффективна.