СИПАП-терапия при обструктивном апноэ сна до и после операции уменьшает риски и улучшает прогноз

При подготовке пациента с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) к сложной операции под общим наркозом необходимо уделить особое внимание СИПАП-терапии. Это касается не только больных с СОАС средней и тяжелой степени, регулярно пользующихся СИПАП-аппаратом в повседневной жизни. За 15-20 дней до планового хирургического вмешательства и сразу после него курс СИПАП-терапии рекомендуется больным с диагностированным СОАС любой степени тяжести, не получавшим до этого аппаратное лечение, а также людям с подозрением на нарушение дыхания во сне по обструктивному типу. Почему это так?

СИПАП-терапия показана больным с СОАС до и после хирургической операции

Какие риски несет общий наркоз для пациента с обструктивным апноэ сна?

• Препараты для ингаляционного наркоза вызывают значительное снижение мышечного тонуса, в том числе – мышц верхних дыхательных путей (ВДП). Как известно, смыкание потерявших тонус мышц ВДП во время сна вызывает у больных СОАС остановки дыхания – апноэ. Чем больше расслаблены мышцы, тем чаще они полностью перекрывают просвет дыхательных путей, не позволяя воздуху поступать в легкие.
• Больному могут вводиться миорелаксанты – препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу. Их остаточное действие сохраняется в течение некоторого времени после окончания операции. Это приводит к еще более выраженному расслаблению мышц ВДП во время сна и, как следствие, к более частым остановкам дыхания. При этом у анестезиологов и реаниматологов в арсенале нет медицинских препаратов, способных нивелировать действие миорелаксантов.
• С целью обезболивания пациентам после обширных хирургических вмешательств часто назначают наркотические препараты – опиаты, как наиболее эффективные. Их побочным действием становится угнетение дыхательного центра и снижение чувствительности к повышению уровня углекислоты. Когда при эпизодах апноэ воздух не может попасть в легкие, у человека нарушается газообмен – в крови увеличивается содержание углекислого газа и уменьшается содержание кислорода. Сигналы об изменении газового состава крови и связанном с ним кислородном голодании (гипоксии) тканей поступают в расположенный в продолговатом мозге дыхательный центр.

Морфин и другие опиаты угнетают дыхательный центр и снижают чувствительность к углекислоте

В норме в ответ на эти сигналы дыхательный центр активизируется, а головной мозг на несколько секунд переходит в состояние бодрствования – это необходимо для того, чтобы тонус мышц ВДП повысился, их просвет открылся и человек вновь получил возможность дышать. На фоне действия опиоидов процесс естественной компенсаторной регуляции остановок дыхания во сне нарушается, и оно может полностью прекратиться.

• Седативные средства – еще одна группа препаратов, которые используются при внутривенной анестезии. Они так же, как и миорелаксанты, снижают мышечный тонус и так же, как опиаты, могут угнетать дыхательный центр.
• Если при общем наркозе применялась интубация, то после экстубации (извлечения трубки) из-за механического раздражения слизистой верхних дыхательных путей она может отекать. Результатом становится еще большая обструкция (сужение) просвета ВДП.

Интубационная трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, вызывая ее отек

В связи с вышесказанным, Общество Анестезии и Медицины сна рекомендует:

• рассматривать установленный диагноз «синдром обструктивного апноэ сна» любой степени тяжести, равно как и подозрение на СОАС, в качестве фактора риска появления трудностей при масочной вентиляции, интубации и их сочетании;
• принять необходимые меры предосторожности по борьбе с этими рисками.

Одной из таких мер специалисты называют курс ежедневной СИПАП-терапии при подготовке к плановой операции, а также пользование аппаратом сразу же после удаления интубационной трубки не только в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОР и ИТ), но и в обычной палате.

Чем полезен курс СИПАП-терапии перед операцией?

Люди с обструктивным апноэ страдают как от недостатка кислорода (гипоксии), так и из-за нарушения физиологического процесса ночного сна, который становится прерывистым и поверхностным.

Хроническое кислородное голодание связано с затруднением дыхания и его частыми остановками. Наиболее остро в достаточном количестве кислорода нуждается головной мозг и сердце – и именно эти органы первыми попадают под удар.

Сбой нормального алгоритма ночного сна не менее пагубно отражается на работе сердца, сосудов, центральной нервной системы. Результатом нелеченого обструктивного апноэ становится стойкое, плохо поддающееся коррекции повышение артериального давления, появление аритмии, ишемия миокарда, плохое кровоснабжение головного мозга.

Но разрушительное действие СОАС не ограничивается сердцем и сосудами – неблагоприятные изменения затрагивают все органы и системы, включая бронхи и легкие, эндокринный аппарат, почки, кожу и др. У человека нарушаются мочеобразование, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, болевая чувствительность.

В результате снижается толерантность к боли и физическим нагрузкам, плохо и медленно заживают раны, увеличивается риск развития гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ), гастрита и язвенной болезни, почечной недостаточности.

Все это крайне неблагоприятно отражается на состоянии пациента как во время операции, так и по ее окончании, ухудшает прогнозы, создает дополнительные сложности хирургам, анестезиологам и реаниматологам.

Пользуясь аппаратом, человек с СОАС спит полноценным, здоровым сном, нормально дышит. Результаты не заставляют себя ждать. Двух-трехнедельный курс СИПАП-терапии перед плановой операцией приводит к устранению гипоксии, восстановлению нормального обмена веществ и гормонального фона, устранению инсулинрезистентности, улучшению трофики, повышению выносливости сердечной мышцы и общих компенсаторных возможностей.

Больным с нелеченым СОАС рекомендован курс СИПАП-терапии в течение 2-3 недель перед плановой операцией

Благодаря этому, пациент легче переносит операцию, быстрее и проще восстанавливается после нее:

• снижается необходимость в назначении сильнодействующих обезболивающих и продолжительность обезболивания;
• уменьшается риск послеоперационных кровотечений, осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем;
• ускоряется заживление;
• повышается эффективность профилактической антибактериальной терапии.

Положительные эффекты назначения СИПАП-терапии в предоперационном периоде подтверждены результатами многочисленных клинических исследований.

Как долго больной с СОАС должен дышать с помощью СИПАП-аппарата после окончания операции

Такому пациента нужно пользоваться СИПАПом не менее 4-5-ти часов сразу после хирургического вмешательства. В отделении ОР и ИТ его может заменить аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

В отделениях ОР и ИТ послеоперационных пациентов при необходимости подключают к аппарату искусственной вентиляции легких

Однако по окончании операции больного не всегда отправляют в реанимацию – иногда в этом нет необходимости.  В других случаях пациента оставляют под наблюдением реаниматологов на 2-3 часа, после чего переводят в обычную послеоперационную палату. Как правило, в послеоперационных палатах нет аппаратов ИВЛ, и дышать человеку приходится полностью самостоятельно, в том числе и во время сна.

Поэтому грамотные анестезиологи предпочитают оставлять больного с СОАС в ОР и ИТ на более длительные сроки, чем это необходимо по его жизненно важным показателям. Пользование СИПАПом в обычной палате может стать хорошей альтернативой длительному нахождению в реанимации с целью профилактики послеоперационных дыхательных осложнений.

Если у вас есть свой аппарат – возьмите его с собой в больницу

Тем, кто постоянно пользуется СИПАПом дома, не нужно рассказывать про плюсы и пользу СИПАП-терапии – они очевидны. Но понадобится ли вам собственный прибор в больнице? Не сомневайтесь ни на минуту – найдите в сумке место для своего домашнего аппарата. Зачем? Объясняем.

Если вас качественно обезболили, то после операции вам будет хотеться спать – это нормальное явление. Чтобы сон шел на пользу и был безопасным, доверьтесь своему СИПАПу и спите с ним в свое удовольствие столько, сколько это необходимо вашему организму. Помните о том, что при тяжелой степени СОАС прекращать лечение не рекомендуется даже отпуске или в командировке. И уж тем более, недопустима отмена СИПАП-терапии после хирургического вмешательства – даже на короткий срок.

Важно и то, что ваш личный аппарат оптимально настроен, а маска и прочие аксессуары правильно подобраны. Это значит, что вам будет комфортно дышать, ваши легкие будут получать достаточно кислорода, вы сможете быстрее и полнее восстановиться. 

Собираясь на плановую операцию, положите в сумку свой СИПАП-аппарат

Стоит ли приобретать СИПАП специально для операции?

Стоимость прибора ощутимая, поэтому такой вопрос вполне закономерен. Решение принимать вам, но задуматься о покупке СИПАП-аппарата имеет смысл как минимум тогда, когда у вас диагностировано обструктивное апноэ средней и тяжелой формы. Игнорировать назначенную СИПАП-терапию в этих случаях неправильно в принципе – рано или поздно последуют серьезные осложнения, включая сахарный диабет, сложно поддающуюся лечению гипертоническую болезнь, аритмию, инфаркт и инсульт. А при хирургических вмешательствах без коррекции СОАС не только увеличивается скорость появления, но и кратно возрастают риски гипоксемии или острой асфиксии в послеоперационном периоде.

Также не стоит экономить на здоровье, если у вас нет диагноза, но есть симптомы обструктивного апноэ сна. Практика показывает, что проблемы после операции могут возникать даже у людей с легкой степенью СОАС и отсутствием осложнений.

Чтобы снизить затраты, можно рассмотреть покупку недорого аппарата. При этом вовсе не обязательно, что более низкая цена прибора – следствие сомнительного качества. Все современные СИПАП-аппараты, прошедшие сертификацию, прекрасно справляются со своей основной задачей – сохранением свободного дыхания во время сна.

До и после операции можно пользоваться СИПАП-аппаратом любой марки с базовым функционалом

Если вы не уверены, что будете пользоваться устройством в дальнейшем, и у вас нет в этом острой необходимости, можно остановить свой выбор на приборе с базовым функционалом – без увлажнителя и дополнительных функций. Такие аппараты стоят дешевле.

Если же сомнолог будет рекомендовать вам СИПАП-терапию не только до и после операции, но и впоследствии, прислушайтесь к совету специалиста и купите устройство для постоянного пользования с подходящими режимами работы и обеспечивающими максимальный комфорт лечения аксессуарами.