Синдром апноэ сна и острые нарушения мозгового кровообращения – взаимосвязь, подходы к лечению

Связь острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) – транзиторной ишемической атаки (ТИА) и инсульта – с синдромом апноэ сна (САС) многократно подтверждена научными исследованиями. САС не только провоцирует ОНМК, но и значительно ухудшает прогноз, а также замедляет восстановление после ишемического инсульта, повышает риск повторных атак. Существует и обратная связь – нарушения дыхания во время сна могут возникать после обширных инсультов.

Острые нарушения мозгового кровообращения – ТИА и ишемический инсульт – могут быть спровоцированы апноэ сна

Это необходимо учитывать, разрабатывая тактику профилактики цереброваскулярных событий и подходы к лечению больных с нарушениями мозгового кровообращения.

Актуальность проблемы

В 2019 году были опубликованы данные расширенного статистического исследования, согласно которому:

• каждый четвертый человек в течение жизни переносит инсульт;
• ежегодно в мире диагностируется порядка 10 млн инсультов, и параллельно со старением населения этот показатель постоянно увеличивается;
• 85% инсультов – ишемические.

Нельзя оставить без внимания и такую, весьма красноречивую статистику: в структуре смертности нарушения кровообращения в головном мозге занимают второе место, уступая только ишемической болезни сердца.

По данным различных источников, от 40 до 60 процентов людей с ОНМК по ишемическому типу страдают апноэ сна – ранее не диагностированным или оставленным без лечения.

Более половины больных с ишемическим инсультом страдают нарушениями дыхания во сне

У 90% больных с ТИА и ишемическим инсультом выявляют синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и лишь у 10% пациентов – апноэ сна центрального происхождения. И дело не только в том, что обструктивное апноэ сна более распространено, но и в особенностях СОАС.

Почему обструктивное апноэ сна повышает риски цереброваскулярных нарушений по ишемическому типу?

• Характерное для СОАС затрудненное дыхание и его частые остановки во время сна приводят к снижению сатурации (уменьшению уровня кислорода) в крови и кислородному голоданию (гипоксии) тканей организма. Из-за гипоксии нарушаются обменные процессы в стенках кровеносных сосудов, что приводит к старту и быстрому прогрессированию атеросклероза.
• Во время эпизода апноэ воздух не может поступить в легкие из-за возникшей на его пути механической преграды – спавшихся расслабленных мышц суженных дыхательных путей.

У больных с СОАС остановки дыхания происходят из-за сужения дыхательных путей и их перекрытия расслабленными мышцами

При этом дыхательные движения грудной клетки сохраняются и даже усиливаются, так как человек продолжает судорожно пытаться вдохнуть. Мышечные усилия приводят к изменениям внутригрудного давления, что, в свою очередь, сопровождается нарушением центральной гемодинамики и ухудшением реологических свойств крови – она становится более вязкой, изменяются характеристики кровотока. Это повышает риск образования тромбов в склерозированных сосудах.

• Возникающий из-за низкой сатурации недостаток кислорода в коре головного мозга в сочетании с ухудшением ее кровоснабжения сопровождается рядом характерных ишемических проявлений и кратно повышает риск сосудистых катастроф.

1) Содержание кислорода в мозге в норме

2) Содержание кислорода в мозге при гипоксемии и нарушенном кровоснабжении

• Из-за постоянно прерывающегося, фрагментированного сна нарушается вегетативная регуляция тонуса сосудов, что приводит к их спазмированию, сужению и еще более выраженной ишемии.

Таким образом, СОАС создает условия для развития ТИА и ишемического инсульта (ИИ).

ОНМК и центральное апноэ сна – обратная связь

Если обструктивное апноэ провоцирует ишемию головного мозга и повышает риск острого нарушения мозгового кровообращения, то последствия обширного инсульта могут стать причиной остановок дыхания во время сна центрального происхождения.

У человека с центральным апноэ сна (ЦАС) дыхательные пути остаются свободными, а периодические остановки дыхания происходят из-за нарушения регуляции этого процесса центральной нервной системой – дыхательные мышцы периодически перестают сокращаться, так как не получают соответствующих сигналов.

К развитию ЦАС приводит поражение области ствола мозга и расположенного там дыхательного центра.

При очаговом поражении ствола мозга может нарушаться работа дыхательного центра и появляться центральное апноэ сна

По данным из некоторых источников, остановки дыхания по центральному типу чаще регистрируются в первые 48-72 часа после инсульта, т.е. в острейшем периоде.

Как правило, развившееся в первые часы после инсульта центральное апноэ имеет преходящий характер. Тем не менее, ЦАС относится к опасным осложнениям ИИ, так как ухудшает клиническую картину и повышает риски летального исхода.

Транзиторная ишемическая атака – что это такое

ТИА относится к острым нарушениям мозгового кровообращения, которые не сопровождаются инфарктом (некрозом, отмиранием) тканей. По своим проявлениям транзиторная ишемическая атака ничем не отличается от клинической картины манифестации инсульта. В зависимости от локализации очага, во время приступа у больных могут возникать:

• Внезапная головная боль – по типу мигрени или боли напряжения.
• Головокружение при ходьбе, при переходе из положения «лежа» в положение «сидя», из положения «сидя» в положение «стоя».
• Потеря равновесия (шаткость) при передвижении.
• Преходящая (продолжительностью не более 5 минут) транзиторная слепота (amaurosis fugax) с потерей зрения на один (монокулярная,) или оба глаза – при ишемии глазных артерий.

Транзиторная слепота – следствие ишемии глазных артерий

• Парезы (снижение силы) мышц конечностей, лица и/или нарушение их чувствительности, проявляющееся онемением, ощущением «ползающих мурашек».
• Нарушения речи – дизартрии (расстройства произношения), а также афазии различного типа и степени тяжести, включая тотальную афазию с полной невозможностью говорить и воспринимать чужую речь.
• Транзиторная глобальная амнезия (ТГА) – временная потеря памяти. Как правило, амнезия касается текущих событий, реже – произошедших ранее.
• Нарушения поведения, часто сопровождающиеся психомоторным возбуждением.
• Эпилептические приступы.
• Потеря сознания.

Симптоматика ТИА проявляется внезапно, атаки могут быть как ежедневными, так и редкими – единичными в течение нескольких месяцев и даже лет.

Поскольку точно такие же неврологические проявления предшествуют инфаркту мозга, ТИА часто называют микроинсультом. Однако, в отличие от настоящего инсульта, исход транзиторной ишемической атаки благоприятный. Как правило, в течение часа состояние человека улучшается и вышеперечисленные симптомы нарушения мозгового кровообращения исчезают без какого-либо специального лечения.

Фактически, ТИА отличается от инсульта только исходом ишемии (кислородного голодания) тканей мозга: при инсульте формируется очаг некроза, а при транзиторной атаке – нет.

Чем чаще у человека случаются острые нарушения мозгового кровообращения, тем выше вероятность, что одно них закончится отмиранием участка мозга со всеми вытекающими последствиями. Поэтому в медицинской литературе ТИА часто рассматриваются в качестве предикторов (предшественников, «предсказателей») ИИ.

Как протекает ишемический инсульт

Клиническое течение инсульта включает следующие периоды:

• острейший – до трех суток с момента образования локального очага некроза;

Периоды инсульта

• острый – до 28 суток, на протяжении этого времени заболевание может прогрессировать, при этом ткани мозга продолжают отмирать, а неврологическая симптоматика усиливается;
• ранний восстановительный – до полугода, в это время проводится активная реабилитация, неврологические симптомы исчезают или становится менее выраженными;
• поздний восстановительный – до 2-х лет, в течение которых может продолжаться лечение, направленное на устранение сохраняющихся неврологических нарушений;
• период остаточных явлений (резидуальный) – после 2-х лет.

Полнота и качество восстановления после инсульта зависят от места и размера некротического очага, времени начала оказания квалифицированной медицинской помощи, предупреждения рецидивов. Повторные инсульты могут случаться в любом периоде, их риск наиболее велик в течение первого года.

Как защитить себя от острой ишемии головного мозга и ее последствий?

Профилактика ТИА и ИИ у больных с высоким риском ОНМК включает:

• нормализацию уровня холестерина;
• контроль артериального давления;
• выявление и устранение иных причин, провоцирующих нарушение мозгового кровообращения и кислородное голодание тканей мозга.

В том числе, снизить риск повторных атак после эпизода ТИА и предупредить развитие ишемического инсульта позволяет своевременное выявление обструктивного апноэ сна и его эффективное лечение.

Кардиологи и сомнологи рекомендуют проводить специальное обследование для исключения или подтверждения СОАС не только всем пациентам с транзиторными ишемическими атаками, но и больным, перенесшим инсульт.

Диагностика СОАС при ОНМК

Иногда пациенту предлагают для начала заполнить опросник, но ориентироваться исключительно на результаты анкетирования нельзя, так как в этом случае есть риск пропустить бессимптомную форму апноэ сна. Заполнение анкеты может быть полезно лишь в качестве предварительного самообследования или на приеме у врача общего профиля, заподозрившего возможность связи ваших жалоб, характерных для микроинсульта, с нарушением дыхания во время сна.

Диагностика СОАС может начинаться с заполнения специального опросника

Для постановки точного диагноза с получением максимума информации о возможной связи ишемических нарушений с СОАС рекомендуется проведение полисомнографии (ПСГ) – комплексного исследования с непрерывным одновременным мониторингом ряда показателей во время ночного сна. В процессе ПСГ регистрируются эпизоды храпа, апноэ и гипопноэ (уменьшения дыхательного потока), оценивается сатурация, фиксируются движения глазного яблока и дыхательных мышц, измеряется артериальное давление, записывается электрокардиография, электроэнцефалография и др.

С учетом важности максимально точного определения степени тяжести СОАС и его влияния на функциональное состояние коры головного мозга больным с ТИА и инсультом показано обследование в стационаре. Если пациент с ОНМК проходит лечение в клинике, в структуре которой есть так называемая «лаборатория сна», проблем с диагностикой апноэ не возникает.

Сложности могут появиться при обследовании человека, проходящего амбулаторное лечение по поводу транзиторной ишемической атаки или попавшего в группу риска инсульта по другим причинам.

Ранее таким людям рекомендовалось госпитализация специально для выполнения полисомнографии. Только в этом случае можно было рассчитывать на гарантированно корректные результаты исследования. Ориентируясь на них, врач получал возможность изначально настроить аппарат в оптимальный режим, обеспечивающий щадящее и, одновременно, эффективное лечение – важный плюс для человека с проблемными сосудами и периодически нарушаемым кровообращением мозга.  

Появление высокотехнологичных полисомнографов с функциями видео- и аудиометрии, телеметрией данных на компьютер в режиме реального времени изменило ситуацию. Сегодня у врачей есть возможность получить достоверную, исчерпывающую информацию при проведении обследования в домашних условиях.

Высокотехнологичные полисомнографы позволяют получить достоверную информацию при обследовании в домашних условиях

СОАС подтвержден: что дальше?

Если обследование показало наличие обструктивного апноэ сна, определяется способ восстановления нормального дыхания. При СОАС средней и средне-тяжелой степени предпочтение, как правило, отдается аппаратному лечению – PAP-терапии. Режим (СИПАП, БИПАП), маска, параметры лечебного давления подбираются с учетом:

• типа ОНМК и его тяжести;
• степени СОАС;
• наличия иных сопутствующих заболеваний;
• возраста и общего состояния больного.

Благодаря поддержке ряда уникальных технологий, современные СИПАП-аппараты способны подстраиваться под особенности дыхания конкретного человека. Они работают практически бесшумно и оснащаются различными аксессуарами, позволяющими еще более повысить комфортность и переносимость лечения, увеличить его эффективность.

Автоматические СИПАП-аппараты способны подстраиваться под особенности дыхания человека

СИПАП-терапия на этапах реабилитации пациентов с СОАС после ишемического инсульта

CPAP-терапия показана не только для профилактики ОНМК, но и после инсульта, что подтверждается рядом клинических исследований отечественных и зарубежных специалистов.

По их данным, сон с аппаратом при его правильной настройке не только полностью безопасен для пациентов с ИИ, но и приводит к улучшению неврологических функций, позволяя ускорить восстановление, сократить количество и уменьшить выраженность остаточных явлений.