Пациент с нарушениями сна на приеме у терапевта: какой он и что с ним делать?

Не каждый врач общего профиля способен помочь человеку, страдающему из-за расстройств сна. В этом нет ничего страшного: если терапевт не уверен в своих компетенциях или назначенное лечение не принесло результата, пациента можно направить на консультацию и лечение к профильному специалисту – врачу-сомнологу. Однако далеко не всегда человек жалуется на бессонницу или плохой ночной сон. Очень часто люди с нарушениями сна обращаются к терапевту совсем с другими проблемами. Во-первых, эти проблемы кажутся им гораздо более важными. А, во-вторых, как это ни парадоксально, они могут даже не подозревать, что плохо спят по ночам. Как определить, что у человека нарушен ночной сон и именно это, в результате, привело его на прием к врачу?

Как понять, что у вашего пациента нарушен ночной сон?

Пациент с нарушенным сном – какой он?

Если человек плохо спит ночью, он хочет спать днем. А значит, может задремать прямо в коридоре поликлиники, сидя на стуле в ожидании своей очереди. И, как правило, будет зевать во время беседы с доктором. Но дневная сонливость – не единственный признак, который должен насторожить врача. При хроническом недосыпании человек:

• раздражителен, пессимистичен, склонен к конфликтам и ипохондрии;
• предрасположен к набору веса, у него сухая, нездоровая, отечная, бледная кожа, тусклые волосы;

Человек с нарушениями сна склонен к набору веса

• плохо усваивает новую информацию, в том числе может с трудом понимать, что ему пытается объяснить врач;
• рассеян – может забыть свои вещи в коридоре, направления на анализы и рецепты оставляет на столе доктора;
• заторможен, неловок, у него все падает из рук.

Таким образом, внимательному врачу не составит труда сделать определенные выводы уже по внешнему виду своего пациента и его поведению. И он обязательно спросит у располневшего, одутловатого, сонного, раздражительного, забывчивого, неловкого человека, как он спит ночью. А тот может ответить доктору, что никаких проблем со сном у него нет – он быстро засыпает и спит до сигнала будильника, а в выходные дни вообще может проспать с вечера до обеда. На самом же деле высока вероятность, что этот человек страдает расстройством сна, и потому не в состоянии полноценно отдохнуть во время ночного отдыха.

Прежде всего, это касается людей с очень коварным диагнозом – синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Они не могут нормально дышать во сне – периодически поток вдыхаемого воздуха критически снижается (возникает гипопноэ) или дыхание полностью останавливается на 10 и более секунд (возникает апноэ).

Затруднение дыхания и его остановка связаны с обструкцией (сужением) верхних дыхательных путей. В положении лежа их просвет еще больше уменьшается, а тонус мышц во время глубокой фазы сна снижается. В результате мышцы спадаются, затрудняя дыхание и время от времени полностью перекрывая дыхательные пути.

Сужение (обструкция) дыхательных путей у больного с СОАС приводит к затруднению и периодическим остановкам дыхания во сне

Чтобы тонус мышц повысился и человек после остановки дыхания снова смог сделать вдох, необходимо на короткое время проснуться. Такие пробуждения обычно продолжаются несколько мгновений и, чаще всего, не запоминаются. Поэтому пациент и убежден, что он по ночам не просыпается совсем, или просыпается редко. А на самом деле при тяжелых формах апноэ такой человек может 3-4 часа за ночь находиться между сном и бодрствованием.

Чтобы вновь задышать после остановки дыхания человеку с обструктивным апноэ сна нужно на несколько мгновений проснуться

Во время эпизодов гипопноэ и апноэ расслабленные, провисшие мышцы колеблются в потоке воздуха с характерным звуком – храпом. Храп при СОАС прерывистый, громкий, неравномерный, постепенно нарастающий, прекращающийся в момент микро-пробуждения и возобновляющийся через некоторое время, когда человек вновь погружается в сон.

Поэтому у больного нужно обязательно поинтересоваться, не храпит ли он во сне. Наверняка домочадцы говорили ему об этом. Однако если он живет один, то может и не знать об этой свой проблеме.

• Пациент с недоумением или даже с негативом может воспринимать расспросы про то, как он спит ночью. И это неудивительно, ведь он пришел на прием совсем с другими жалобами.

На что может жаловаться терапевту пациент с нарушениями ночного сна?

• Головные боли и повышенное давление, преимущественно в утренние часы

При СОАС в головной мозг поступает мало кислорода, а из-за нарушенного алгоритма сна в его тканях накапливаются токсичные продукты жизнедеятельности. Это приводит к тому, что утром человек просыпается с головной болью. Чем дольше он спал, тем сильнее у него болит голова после пробуждения.

Головная боль по утрам может быть следствием проблем с дыханием во сне

Утренняя головная боль может сопровождаться повышенным артериальным давлением. Если у обычного гипертоника по утрам давление ниже, чем во второй половине дня, то у больного с СОАС все наоборот. Некачественный, постоянно прерывающийся сон нарушает работу симпатического отдела вегетативной нервной системы, который отвечает за регуляцию тонуса кровеносных сосудов. Из-за этого у спящего человека тонус артерий не снижается, как это происходит в норме, а повышается, а вместе с ним растет и давление. Днем, во время бодрствования, вегетативная нервная система постепенно возвращается к нормальной работе, благодаря чему давление снижается и даже может прийти к норме без приема каких-либо лекарств.

• Боли в области сердца и за грудиной, тахикардия, аритмия

Как и головной мозг, сердечная мышца нуждается в большом количестве кислорода, а значит – страдает из-за его нехватки. Поэтому по ночам у человека с обструктивным апноэ сна часто возникает ишемия миокарда. Развитию ишемии также способствует учащенное сердцебиение – следствие повышенного тонуса симпатической нервной системы.

Нарушения сердечного ритма – одна из проблем, с которой пациент с нарушенным сном может обратиться к терапевту

Чем тяжелее степень СОАС, тем меньше кислорода получает сердце, тем чаще оно бьется и тем выше вероятность появления аритмий.

• Частые ночные мочеиспускания – человек может посещать уборную по нескольку раз за ночь

Если с такими жалобами к врачу обращается мужчина старше сорока лет, логично предположить, что у него есть проблемы с предстательной железой. Однако при увеличении простаты частое ночное мочеиспускание имеет характерные особенности – отделение жидкости скудное, прерывистое, после его окончания у больного остается ощущение, что мочевой пузырь не до конца опорожнился.

Если причина многократного ночного мочеиспускания (ноктурии) – СОАС, симптомы другие: струя обычного наполнения, моча выделяется без затруднений, в нормальном объеме, после окончания мочеотделения наступает облегчение. Многократные походы в уборную по ночам в этом случае вызваны усиленным выделением сердечной мышцей особого гормона – натрийуретического пептида. Его активная выработка – реакция на перегрузку правых отделов сердца из-за проблем с дыханием во время сна.

Причина ноктурии при обструктивном апноэ сна – увеличение выработки натрийуретического пептида из-за перегрузки правых отделов сердца

Под действием натрийуретического пептида почки начинают вырабатывать больше мочи, и человек вынужден часто просыпаться для опорожнения мочевого пузыря.

• Изжога и отрыжка в ночное время

Так проявляет себя гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). У людей с ГЭРБ кислое содержимое желудка периодически забрасывается в пищевод, приводя к появлению указанных выше симптомов. Статистика показывает, что при генетической предрасположенности к рефлюксной болезни вероятность ее развития у людей с обструктивным апноэ сна выше.  Почему так происходит?  Возможно, имеет место следующий механизм:

• во время эпизода апноэ диафрагма, межреберные мышцы, брюшной пресс усиленно сокращаются – человек всеми силами пытается сделать вдох;
• эти сокращения приводят к резкому повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, следствием которого становится сдавливание желудка;
• желудочное содержимое продавливается через сфинктер, разделяющий желудок и пищевод;

Из-за усиленных дыхательных движений желудок больного с обструктивным апноэ сна сдавливается, и его содержимое может проникать в пищевод

• поскольку во время апноэ человек спит, а значит находится в положении лежа, содержимое желудка может проникать далеко, попадая из пищевода в глотку, гортань, дыхательные пути.

Таким образом, самые различные симптомы, которые, казалось бы, не имеют никакого отношения к нарушенному ночному сну и остановкам дыхания во сне, на самом деле могут быть их прямым следствием.

Врачу необходимо рассказать своему пациенту о возможной связи беспокоящих его проблем со здоровьем с расстройством сна.

Человеку нужно объяснить, что без полноценного ночного отдыха крайне сложно, а нередко практически невозможно избавиться от утренней головной боли, повышенного давления, ночной полиурии, проблем с сердцем и пищеварением. Назначенные препараты либо не действуют вовсе, либо малоэффективны. Замена лекарств другими не помогает – симптомы сохраняются, потому что не устранена вызвавшая их появление причина.

Важно, чтобы пациент понял: СОАС – не досадная неприятность, а серьезнейшая угроза не только его здоровью, но и жизни. Печальным итогом нелеченого обструктивного апноэ тяжелой степени часто становится инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть во сне.

Инсульт – одно из грозных осложнений синдрома обструктивного апноэ сна

В то же время, эффективное лечение обструктивного апноэ сна, золотым стандартом которого с полным основанием считается СИПАП-терапия, приводит к быстрому улучшению состояния, уменьшению проявлений СОАС и даже полному их исчезновению.

Как подтверждается наличие нарушений сна? 

Полезную информацию можно получить по результатам биохимического анализа крови. У больных с СОАС средней и тяжелой степени повышен уровень:

• общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов – маркеров высоких рисков сердечно-сосудистых катастроф;
• мочевины, креатинина – почки перестают справляться с усиленной выработкой мочи;
• глюкозы – если тяжелое обструктивное апноэ не корректировались в течение длительного времени, у человека, как правило, развивается инсулинорезистентность, а впоследствии – сахарный диабет II типа.

Разумеется, вышеперечисленные изменения в анализах крови наблюдаются при самых различных заболеваниях, и результаты биохимии могут быть только косвенным подтверждением СОАС.

Поэтому пациенту показано специальное обследование:

• Если случай сложный, у больного есть сопутствующие хронические заболевания, то получить достоверную, максимально полную информацию о наличии нарушений сна, их происхождении, характере и степени тяжести позволяет полисомнография (ПСГ). Во время такого исследования регистрируются волновая активность коры головного мозга (ЭЭГ), движения глазного яблока (электроокулограмма), параметры дыхания, уровень кислорода в периферической крови (сатурация), электрокардиограмма, активность скелетных мышц и другие параметры.

Во время полисомнографии ведется одновременная запись многих показателей

• Если симптомы характерны для обструктивного апноэ сна, то есть пациента беспокоит прерывистый громкий храп, изжога, аритмия, учащенное обильное ночное мочеиспускание, головные боли и повышенное давление в утренние часы, то для подтверждения диагноза может быть вполне достаточно более простого и комфортного исследования – кардиореспираторного мониторинга. При этом:
• анализируется частота дыхания, фиксируются эпизоды храпа, гипопноэ, апноэ;
• оценивается сатурация;
• определяется частота сердечных сокращений или записывается электрокардиограмма.

И ПСГ, и кардиореспираторное мониторирование выполняются во время ночного сна, запись показателей ведется синхронно и непрерывно, вплоть до момента пробуждения. Раньше подобное обследование можно было пройти только в немногочисленных специализированных отделениях клиник, где пациента подключали ко множеству массивных приборов, окутывая проводами. Сон в такой обстановке не мог быть нормальным по определению, что негативно влияло на результаты. Сегодня диагностика проводится с помощью компактных, миниатюрных аппаратов, которыми можно пользоваться с максимальным комфортом в домашних условиях.   

Для понимания характера и объема проблемы, выбора оптимальной тактики лечения при подозрении на СОАС пациенту также может быть показано обследование у оториноларинголога.

Если обследование подтверждает наличие СОАС, дальнейшим лечением больного должен заниматься специалист, врач-сомнолог. Он сможет определить тяжесть нарушений, поможет пациенту с выбором СИПАП-аппарата, настроит прибор в нужный режим, будет контролировать процесс лечения и корректировать его схему при необходимости.