Осложнения хирургического лечения храпа и СОАС

Причиной появления храпа и частых остановок дыхания у спящего человека с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) становится сужение (обструкция) просвета дыхательных путей и снижение тонуса мышц глотки, которые опускаются в ее просвет. Один из возможных вариантов лечения –операция с целью устранения преград на пути потока воздуха. Кажется логичным предположить, что хирургическое вмешательство должно иметь приоритет перед терапевтическими методами, так как операция позволит раз и навсегда избавиться от проблемы.

Хирургическая операция – один из вариантов лечения храпа и СОАС

Однако при лечении больных с обструктивным апноэ сна среднетяжелой и тяжелой степени опытные врачи-сомнологи отдают предпочтение так называемому «золотому стандарту» – СИПАП-терапии.

Лечение СОАС легкой степени может начинаться с профилактических мер – позиционной терапии, улучшения гигиены сна, снижения веса. Также может быть рекомендовано использование специальных внутриротовых вкладышей – протрузионных шин (кап от храпа).

Некоторым пациентам рекомендуют совместное использование СИПАП-аппарата и шины.

К хирургии же прибегают в том случае, если обследование подтвердило ее обоснованность, а лечение другими способами по тем или иным причинам нежелательно, осложнено, не принесло результата или оказалось недостаточно эффективным. Такой подход объясняется просто:

• с учетом особенностей оперируемой области и сопутствующих нарушений у больных с СОАС операция связана с высокими рисками и дискомфортом как во время самой манипуляции, так и в послеоперационном периоде;
• как правило, для достижения желаемого эффекта необходима не одна, а несколько поэтапных операций;
• положительные результаты хирургического лечения апноэ сна не гарантированы;
• высока вероятность рецидивов и осложнений.

Какие осложнения возможны?

Осложнения хирургического лечения СОАС могут возникать на любом из этапов:

• при проведении операции;
• во время послеоперационного восстановления;
• в отдаленном периоде.

Если операция проводится под общим наркозом, у врачей возникают сложности с введением эндотрахеальной трубки (интубацией). Это связано с тем, что под действием медикаментов – миорелаксантов, наркотиков, седативных препаратов, средств для наркоза – увеличивается степень обструкции дыхательных путей.

Из-за увеличения обструкции дыхательных путей у больных с СОАС могут возникнуть проблемы при интубации

Кроме того, у пациентов с СОАС зачастую присутствуют сердечно-сосудистые нарушения, что еще больше осложняет задачу анестезиолога и чревато ухудшением состояния больного на операционном столе вплоть до летального исхода.

При выходе из наркоза может произойти остановка дыхания, такой риск также существует в первые часы и дни после операции. В связи с этим, пациент обычно проводит в реанимации несколько дней, зачастую ему показана вспомогательная неинвазивная вентиляция легких с помощью СИПАП или БИПАП-аппарата, сервовентилятора.

В связи с опасностью остановок дыхания после операции может проводиться вспомогательная масочная вентиляция легких

Тяжелое течение синдрома обструктивного апноэ сна как правило сопровождается метаболическими и гормональными нарушениями, снижением иммунитета. В связи с этим в послеоперационном периоде высок риск кровотечений, присоединения инфекции, старта диабета, хронического фарингита и других заболеваний.

Следствием операции также могут стать:

• некроз (отмирание) мягких тканей глотки с вероятностью формирования патологического отверстия (свища) между носовой и ротовой полостью;
• сужение носоглотки (назофарегеальный стеноз) вплоть до полной непроходимости носовой полости, в результате чего человек теряет возможность дышать через нос, а также нарушается нормальный отток образующейся в носу слизи;
• нарушение вкуса и глотания;
• расстройство речи;
• гастрэзофарингеальный рефлюкс (ГЭРБ);
• потеря чувствительности и ощущение инородного тела.

Часть этих осложнений, таких как, например, проблемы с дикцией (гнусавость), впоследствии исчезает самостоятельно. В то же время борьба с некрозом – сложная задача даже для опытного ЛОР-врача. А помочь человеку, у которого осложнением операции становится небно-глоточная недостаточность, вследствие чего пища во время еды попадает в полость носа, вообще не всегда возможно.

Патологическое отверстие, образовавшееся в небе после операции (небно-глоточная недостаточность)

Если у больного развился назофарингеальный стеноз, решить проблему способна только сложная двухэтапная корректирующая операция – репозиционная фарингопластика.

В отдаленном периоде высок риск рецидива СОАС, при этом симптомы обструкции могут усиливаться из-за появления рубцовых изменений.

Вероятность появления, характер и тяжесть осложнений зависят не только от опыта врача, но и от способа хирургической коррекции.

Осложнения после классической увулопалатофарингопластики

Во время такой операции больному иссекают небный язычок вместе с частью мягкого неба и сшивают небные дужки. В некоторых случаях также удаляются миндалины. Увулопалатофарингопластика (УПФП) относится к так называемым агрессивным хирургическим методам с высокими рисками некроза мягких тканей, появления рубцов, свищей, потери запирающей функции верхнего неба. Из-за высокой травматичности выполняется под общим наркозом, что автоматически увеличивает риски и расширяет перечень возможных неблагоприятных последствий.

Классическая увулопалатофарнгопластика – травматичная операция, которая проводится под общим наркозом и связана с высоким риском осложнений на всех этапах

Только у половины больных с СОАС после увулопалатофарингопластики отмечается терапевтически значимое уменьшение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), однако эффект зачастую оказывается нестойким, и проблема быстро возвращается. Больным с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна такая операция не только не приносит облегчения, но и противопоказана из-за высокой вероятности ухудшения состояния вплоть до инвалидизации.   

Альтернативы УПФП с целью уменьшения осложнений и рисков

В связи с вышесказанным, классическая операция часто заменяется малоинвазивными манипуляциями, в том числе больному с храпом нередко предлагается лазерная увулопалатопластика (ЛУПП). Такая манипуляция менее травматична и выполняется амбулаторно под местным обезболиванием.

Лазерная коррекция может привести к уменьшению храпа и даже его исчезновению, но, к сожалению, не решает проблемы уменьшения дыхательного потока и остановок дыхания во сне, прежде всего из-за образования рубцов. Более того, по данным некоторых исследований после ЛУПП индекс апноэ/гипопноэ не уменьшался, а, наоборот, увеличивался. Вследствие этого лечение с помощью лазера – возможный метод выбора для человека с обычным, неосложненным храпом, и не показано людям с апноэ сна.

Лазерная увулопалатопластика выполняется под местной анестезией и переносится легче классической операции, но после такой манипуляции образуются рубцы

Все недостатки и неблагоприятные последствия ЛУПП характерны и для уменьшения объема мягких тканей неба методом криодеструкции (вымораживания).

Сомнопластика или радиочастотная абляция (РЧА) – еще один вариант щадящей альтернативы УПФП. В данном случае на мягкое небо действуют электромагнитные волны радиочастотного диапазона. При этом не повреждается слизистая оболочка и не образуются поверхностные рубцы – все изменения происходят в толще тканей.

Осложнения после сомнопластики преимущественно связаны с сохранением эпизодов апноэ и гипопноэ во время сна

Сомнопластика хорошо переносится, риски появления серьезных осложнений после операции низкие. Однако исследования показывают, что терапевтический эффект данной манипуляции подтверждается только при легкой и средней степени СОАС, при этом ИАГ не всегда приходит к норме. А это значит, что даже после исчезновения основных беспокоящих человека симптомов обструктивного апноэ сна – храпа, дневной сонливости – сохраняется вероятность долгосрочных сердечно-сосудистых осложнений включая угрожающие жизни состояния.

Какие проблемы могут возникать после установки стимулятора подъязычного нерва

Имплантированное в толщу мягких тканей в области корня языка электронное устройство срабатывает при снижении сатурации (уменьшении насыщения крови кислородом). Стимуляция подъязычного нерва повышает тонус мышц глотки, препятствуя их спадению и западанию языка. Однако такая операция сопряжена с целым рядом проблем. После имплантации стимулятора:

• у 50% больных развиваются местные инфекции;
• у 20 из 100 пациентов отмечается нейропраксия подъязычного нерва с временной потерей его функции и последующим замедлением скорости проведения импульса;
• у 15% прооперированных в области импланта скапливается кровь (образуется гематома) или тканевая жидкость (образуется серома);
• к более тяжелым возможным осложнениям относятся пневмоторакс, скопление жидкости в плевральной полости и миграция свинца, входящего в состав импланта, в плевральное пространство.

Появление осложнений приводит к необходимости коррекции положения стимулятора (репозиции) или его замены у 20% прооперированных пациентов. У 15% больных стимулятор приходится удалять (эксплантировать).

Осложнения при установке имплантов мягкого неба

Цель данной процедуры – поддержка мягкого неба с помощью вживляемых в него эластичных полиэфирных трубочек. Они создают каркас, который не позволяют теряющей тонус во время сна небной «занавеске» провисать и перекрывать путь потоку воздуха. 

Импланты устанавливаются под местной анестезией с помощью специальной полой иглы. Операция является малоинвазивной, при грамотном подходе не сопровождается сильными болями, кровотечением, образованием рубцов.

У метода есть ограничения, в том числе устанавливать импланты нельзя людям:

• с выраженным ожирением (индекс массы тела более 30);
• гипертрофированными миндалинами;
• коротким мягким небом;
• затрудненным носовым дыханием.

Наиболее часто встречающееся осложнение – частичное выпадение имплантов в течение года после их установки с возвращением храпа и повышением ИАГ.

Импланты мягкого неба со временем могут выпадать

Небные импланты бесполезны при тяжелой степени обструктивного апноэ и могут быть использованы у таких больных только в комплексе с СИПАП-терапией либо в составе многоуровневых или ступенчатых хирургических вмешательств (МСХВ).

Сложности многоуровневой или поэтапной хирургии

Некоторые специалисты считают, что только многоуровневая операция или поэтапное выполнение различных манипуляций (ступенчатое вмешательство) способны обеспечить достаточный и продолжительный эффект хирургии при СОАС. В состав такого комплексного лечения могут входить любые из вышеперечисленных методов, а также последующие операции по изменению взаимоположения (репозиции) нижней и верхней челюсти.

Чем больше объем и сложность хирургического вмешательства, тем больше осложнений может возникнуть как в ходе лечения, так и после его окончания.

Выводы

Высокий риск осложнений и низкая эффективность большинства хирургических техник требуют максимально взвешенного подхода к принятию решения о проведении операции у больных с храпом и обструктивным апноэ сна. Для определения ее необходимости и возможности проводится комплексное обследование, по результатам которого определяется степень тяжести апноэ сна, а также:

• уровень и степень обструкции дыхательных путей, область вибрации их мышечных стенок;
• анатомические особенности и патологии – форма надгортанника, сужения ротоглотки, положение и размеры корня языка, мягкого неба, язычка.

С учетом высоких рисков осложнений и ряда ограничений, решение о возможности и обоснованности операции принимается после тщательного обследования

Если результаты обследования показывают наличие явных анатомических изменений, больного начинают готовить к операции, взвешивая возможные риски и предпринимая все необходимое для профилактики осложнений, в том числе – выбирая оптимальный метод или их комплекс, объем и кратность хирургического вмешательства.