Ночная гипоксемия у больных с ИЗЛ и СОАС: подходы к лечению

Длительная ночная гипоксемия значимо снижает качество жизни и повышает риск летального исхода у людей с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ). Снижение уровня кислорода в крови в ночное время может быть следствием синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Сочетание ИЗЛ и СОАС требует особого подхода к лечению.

Что такое синдром апноэ сна?

СОАС – распространенная патология, проявляющаяся частыми эпизодами резкого уменьшения дыхательного потока (гипопноэ) или полной остановки дыхания во время сна (апноэ). Причиной затруднений и остановок дыхания становится сужение (обструкция) просвета верхних дыхательных путей, провисание в него расслабленных мягких тканей и их периодическое смыкание.

Что такое ИЗЛ?

Так обозначают хронические заболевания легочной ткани, которые проявляются воспалением и нарушением структуры альвеол (легочных пузырьков, в которых происходит газообмен), эндотелия капилляров легких, тканей легочной стенки. Характерный симптом ИЗЛ – одышка, которая обычно свидетельствует о легочной недостаточности.

У человека с ИЗЛ утолщаются межальвеолярные перегородки, инициируется пролиферация фибробластов и, при отсутствия своевременного лечения, развивается фиброз легких.

Классификация ИЗЛ

ИЗЛ можно классифицировать по различным критериям, которые отражают:

• этиологию их происхождения;
• основную симптоматику;
• гистологическую картину;
• провоцирующие причины (например, курение).

Интерстициальные заболевания легких могут быть обусловлены:

• следовой реакцией на некоторые лекарства – антибиотики, химиопрепараты, антиаритмики;
• системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит;
• вдыханием из окружающей среды веществ, вызывающих поражения легочной ткани с развитием силикоза, асбестоза, бериллиоза и других профессиональных заболеваний;
• злокачественными новообразованиями органов средостения и легких;
• инфекционными заболеваниями, такими как атипичная пневмония, COVID-19, туберкулез;
• идиопатическими заболеваниями - саркоидозом, гистиоцитозом Х, пневмофиброзом, альвеолитом (синдром Хаммана-Рича);
• болезнями печени, реакцией «трансплантат-хозяин», легочными васкулитами.

Как диагностируются ИЗЛ?

Диагностика интерстициальных заболеваний легких включает:

• сбор анамнеза и оценку клинической картины болезни;
• проведение функциональных легочных тестов (ФВД, DLCO) и лабораторных анализов;
• рентгенографию органов грудной клетки и другие методы визуализации (компьютерную томографию, сцинтиграфию);
• в случае необходимости – фибробронхоскопию, биопсию.

Что такое гипоксемия?

Гипоксемией называется недостаточное содержание кислорода в крови. У людей с ИЗЛ гипоксемия развивается вследствие снижения легочной функции по рестриктивному типу, что определяется по результатам исследования ФВД (функции внешнего дыхания). Длительная гипоксемия сопровождается появлением серьезных осложнений. 

Ухудшение состояния больного с ИЗЛ с прогрессированием гипоксемии в ночное время объясняется:

• выключением из акта дыхания межреберных мышц,
• снижением экскурсии диафрагмы,
• увеличением бронхиального сопротивления во время сна.

Хроническая ночная гипоксемия также может быть следствием обструкции (сужения просвета дыхательных путей) у больных с ХОБЛ, бронхиальной астмой, эмфиземой легких, нейромышечными заболеваниями, ожирением.

Одна из основных причин хронического уменьшения уровня кислорода в крови человека в ночное время – синдром обструктивного апноэ сна. При СОАС среднетяжелой и тяжелой степени гипоксемия возникает в связи с сокращением поступления кислорода в легкие, нарушением структуры сна, колебаниями внутригрудного давления. Характерный признак ночной гипоксемии у людей с апноэ – синхронизация снижения уровня кислорода в крови с эпизодами остановок дыхания, то есть проблема носит циклический характер.

Как возникает гипоксемия у больных с апноэ сна?

Насыщение крови кислородом начинает снижаться сразу же, как только уменьшается количество поступающего в легкие воздуха из-за появления механической преграды (спавшихся мышц) в верхних дыхательных путях. Уровень сатурации возвращается в норму тогда, когда у человека восстанавливается нормальное дыхание.

Выраженность и сила гипоксемии напрямую зависит от длительности эпизодов апноэ и гипопноэ, а также от емкости легких и скорости потребления ими кислорода. Поэтому у молодых, физически здоровых пациентов короткие эпизоды апноэ часто не приводят к нарушению газообмена.

С другой стороны, у людей, страдающих ожирением, другими метаболическими расстройствами или тяжелыми хроническими заболеваниями, во время эпизода апноэ уровень кислорода может значительно снижаться не только в артериальной, но и в венозной крови. Вследствие этого гипоксемия нарастает после каждой остановки дыхания, число которых при СОАС тяжелой степени может достигать 30 и более в час.

В особо тяжелых случаях сниженная сатурация у больного с обструктивным апноэ сохраняется на протяжении всего ночного сна.

Грамотная коррекция СОАС в сочетании с эффективным лечением ИЗЛ улучшает прогнозы у больных этого профиля. Однако терапия пациентов с такими сочетанными патологиями имеет свои нюансы.

Оксигенотерапия как монолечение при ИЗЛ и СОАС: какие проблемы могут возникать

Оксигенотерапия (кислородотерапия) часто применяется в схемах лечения больных с тяжелыми формами ИЗЛ, приведшими к развитию дыхательной недостаточности. Насыщение крови кислородом с помощью специального оборудования приводит к улучшению общего состояния больного, снижению проявлений кислородного голодания тканей.

Однако при СОАС устранение гипоксемии с помощью оксигенотерапии в качестве главного и самостоятельного метода лечения редко дает значимый результат и даже может вызвать ухудшение состояния. С одной стороны, назначение кислорода в той или иной степени предотвращает связанную с апноэ и гипопноэ гипоксемию. С другой стороны, на фоне оксигенотерапии может увеличиваться длительность эпизодов затруднения и остановок дыхания, возникать гиперкапния (повышение концентрации углекислого газа в крови) и ацидоз (увеличение кислотности крови).

При этом кислородотерапия хорошо зарекомендовала себя в комплексном лечении СОАС у больных пульмонологического профиля. В первую очередь, она показана тем людям, у кого на фоне вспомогательной вентиляции с помощью специальных аппаратов сохраняются явления гипоксемии во время сна. Сочетание вспомогательной вентиляции легких, устраняющей преграды на пути воздушного потока, с оксигенотерапией показывает хорошие результаты при лечении пациентов со значимой ночной гипоксемией в ночное время. Особенно – при наличии дополнительных факторов риска (например, сердечно-сосудистых патологий).

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия неэффективна при СОАС, однако в ряде случаев может быть полезной в комплексном лечении больных пульмонологического профиля, страдающих апноэ сна:

• Адекватное лечение правосердечной недостаточности специализированными лекарственными средствами снижает тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна за счет устранения отеков.
• Теофиллин обладает бронхорасширяющим эффектом и оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр, а также тонизирует дыхательную мускулатуру. Препарат широко применяется при лечении пациентов с центральным апноэ сна, его назначение также может быть полезно при ИЗЛ в сочетании с обструктивным апноэ сна или смешанной формой апноэ.

Грамотная лекарственная коррекция осложнений ИЗЛ и гипоксемии в сочетании с правильно подобранной терапией обструктивного апноэ повышает эффективность лечения.

СИПАП-терапия – создание положительного давления в дыхательных путях

СИПАП-терапия – метод лечения СОАС с доказанной эффективностью. Суть метода: портативный компрессор с помощью трубки и масок различных модификаций (рото-носовых, носовых и т.д.) нагнетает воздух в легкие пациента с постоянным положительным давлением. Это предотвращает смыкание верхних дыхательных путей во время сна, препятствует их обструкции.

Действует такой прибор – СИПАП-аппарат – по типу дыхательного контура.

Современные автоматические СИПАП-аппараты способны самостоятельно подбирать нужную величину давления воздуха в верхних дыхательных путях, основываясь на показаниях датчиков, оценивающих естественное дыхание в конкретный момент времени.

Абсолютных противопоказаний к лечению СОАС с помощью СИПАП-терапии не существует. Однако корректно нормализовать дыхание у людей с пневмотораксом, эмфиземой легких и другими заболеваниями, сопровождающимися хронической дыхательной недостаточностью, не в состоянии даже «самый умный» Авто-СИПАП. Таким пациентам может быть назначена вспомогательная вентиляция в режиме БИПАП-терапии. Термин происходит от английской аббревиатуры BIPAP (Biphasic positive airway pressure), что в переводе означает двухфазное положительное давление в дыхательных путях.

В чем отличие БИПАП-терапии и почему она предпочтительна при сочетании ИЗЛ и СОАС?

Система БИПАП создает два разных уровня положительного давления – на вдохе и выдохе.

• на вдохе давление увеличивается, чтобы компенсировать недостаточные дыхательные усилия и гарантировать поступление кислорода в легкие;
• на выдохе давление снижается для уменьшения сопротивления воздушному потоку.

Смена более высокого давления потока воздуха на более низкое и обратно обусловлена дыхательными усилиями больного, при этом давление на вдохе и на выдохе может изменяться в широком диапазоне. Такой принцип респираторной поддержки позволяет:

• снять нагрузку на дыхательную мускулатуру,
• увеличить объем вдыхаемого воздуха,
• улучшить насыщение крови кислородом,
• восстановить чувствительность рецепторов к избытку углекислоты.

БИПАП-терапия хорошо зарекомендовала себя при лечении пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, страдающих СОАС.

При плохо поддающейся коррекции хронической гипоксемии и ИЗЛ в анамнезе включение в схему лечения БИПАП-терапии позволяет добиться его максимальной эффективности вкупе с хорошей переносимостью.

• Если установлен диагноз ИЗЛ с наличием хронической дыхательной недостаточности, которая не контролируется лекарствами или кислородом, то это – относительное медицинское показание для проведения БИПАП-терапии.
• Если установлен диагноз ИЗЛ с наличием гиперкапнической хронической дыхательной недостаточности, которая не контролируется лекарствами или кислородом, то это – абсолютное медицинское показание для назначения БИПАП-терапии.

Заключение

Лечение больных пульмонологического профиля с выраженными нарушениями дыхательной функции, обструктивным апноэ сна и хронической ночной гипоксемией должно быть комплексным и тщательно подобранным. Оптимальных результатов можно достичь, если такого пациента ведет врач-пульмонолог, имеющий дополнительную специализацию по сомнологии.