Нарушения сна у пациентов, перенесших инсульт

Расстройство сна – одно из основных и наиболее характерных нарушений, выявляемых после перенесенного инсульта. Полноценное восстановление постинсультного больного невозможно без нормализации сна – в противном случае значительно ухудшается прогноз и повышается риск повторных сосудистых катастроф.

Здоровый, глубокий, непрерывный сон – одно из обязательных условий полноценного восстановления после инсульта

Однако лечение нарушений сна у перенесших инсульт больных имеет свои особенности и определенные сложности. Чтобы достичь желаемого результата и не навредить пациенту, необходимо:

• определить вид расстройства, его причину и тяжесть, выбрать оптимальный способ нормализации сна;
• выяснить, не связано ли нарушение сна с другими патологиями;
• правильно подобрать лекарства для лечения последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сопутствующих хронических заболеваний и бессонницы.

Какие нарушения сна сопровождают инсульт?

Люди с заболеваниями сосудов, ставших причиной кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта, чаще всего страдают инсомнией (бессонницей), а также синдромами обструктивного апноэ сна (СОАС) и периодических движений конечностей во сне (ПДКС).

Инсомния может быть как первичной, оказывающей неблагоприятное влияние на кровоснабжение головного мозга и провоцирующей инсульт, так и вторичной, то есть появляющейся на фоне и по причине другого заболевания, в том числе – сосудистой патологии.

СОАС и ПДКС создают предпосылки для сосудистой катастрофы, приобретают более тяжелое течение в постинсультный период и затрудняют восстановление.

Синдром ПДКС – одна из форм расстройств сна, сопровождающих нарушение мозгового кровообращения

Помимо этого, ОНМК может сопровождаться:

• гиперсомнией – увеличением продолжительности сна;
• нарколепсией – внезапными «провалами» в глубокий сон во время бодрствования;
• сбоем «биологических часов» организма – циркадных ритмов, в результате чего человек «путает» день и ночь.

Бессонница как следствие и симптом микроангиопатии сосудов головного мозга

Микроангиопатия – самая распространенная форма цереброваскулярной недостаточности – одна из возможных причин ОНМК. При микроангиопатии страдают мельчайшие сосуды – капилляры. Их сужение и закупорка приводят к недостатку питательных веществ и кислорода в тканях мозга, а в тяжелых случаях – к отмиранию его участков, то есть к ишемическому инсульту.

Инфаркт мозга, он же ишемический инсульт может быть следствием ангиопатии и сопровождаться бессонницей

Ученые предполагают, что при диффузном ишемическом поражении мозга имеет место следующий механизм расстройства структуры сна:

• Уменьшается продолжительность быстрого (REM-фаза), а также глубокого (3 и 4 фазы) сна;
• Увеличивается продолжительность начальных, поверхностных фаз медленноволнового сна, что приводит к частым пробуждениям. Фактически, человек большую часть времени проводит в полудреме.

Нарушение нормального алгоритма сна – причина плохого качества ночного отдыха, который перестает справляться со своими задачами. В сочетании с гипоксией мозга это становится причиной разбитого состояния и постоянной сонливости во время бодрствования.

 

Подобными сосудистыми патологиями страдают люди пожилого возраста. Если такой больной приходит на прием с жалобами на бессонницу, врач может сделать ошибочный вывод – решить, что проблемы со сном связаны с физиологическими возрастными изменениями. В результате больного лечат неправильно, не учитывая нарушения микроциркуляции крови в тканях мозга, что приводит к прогрессированию ишемии и значительно повышает риск сосудистой катастрофы.

После перенесенного ишемического инсульта лечение цереброваскулярной ангиопатии должно обязательно сочетаться с коррекцией инсомнии:

• Недостаточный, некачественный ночной сон способствует дальнейшему прогрессированию поражения сосудов.
• Прием определенных лекарств может усиливать бессонницу. При повышенном давлении постинсультным больным зачастую назначают препараты из группы бета-адреноблокаторов на основе липофильных (жирорастворимых) веществ, например, метопролол. К побочным действиям лекарств этой группы относятся трудности с засыпанием, а также появление сновидений с пугающим содержанием, вследствие чего сон становится тревожным и постоянно прерывается.

Понижающие артериальное давление липофильные бета-адреноблокаторы могут стать причиной инсомнии у постинсультного больного

СОАС – главный «провокатор» сосудистых катастроф и угроза повторных инсультов

Синдром обструктивного апноэ – следствие обструкции (окклюзии, сужения) верхних дыхательных путей, которые периодически, частично или полностью перекрываются расслабленными во время сна мышцами спящего. Чтобы повысить тонус мышц и восстановить дыхание, человеку приходится на несколько мгновений проснуться. В связи с этим сон у людей с СОАС становится поверхностным, прерывистым. Характерный признак заболевания – храп, неравномерный, надсадный, постепенно нарастающий, прекращающийся в момент остановки дыхания и снова появляющийся после того, как человек засыпает после «микропробуждения», которое обычно не запоминается.

У человека с синдромом обструктивного апноэ сна мягкие ткани верхних дыхательных путей периодически перекрывают доступ воздуха в легкие

При тяжелых формах СОАС число эпизодов уменьшения дыхательного потока (гипопноэ) и полных остановок дыхания (апноэ) достигает 30-ти в час и может превышать это значение. То есть, человек с обструктивным апноэ тяжелой степени каждые две минуты, а иногда и чаще, находится на грани сна и бодрствования. Фактически, у него отсутствует глубокий сон – время «царствования» парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, под «руководством» которой снижается тонус кровеносных сосудов, уменьшается частота сердечных сокращений и потребность тканей в кислороде. В связи с этим, тонус артериальных сосудов ночью остается высоким, что затрудняет поступление крови в ткани мозга и создает предпосылки для кровоизлияния.

Клиническая картина и многочисленные исследования подтверждают прямую связь артериальной гипертонии и СОАС – более 95% людей с тяжелой формой обструкции дыхательных путей страдают от повышенного давления, которое по утрам, после пробуждения, выше, чем вечером. Гипертоническая болезнь у них отличается упорным течением, то есть – плохо регулируется или вовсе не купируется обычными дозами гипотензивных лекарственных препаратов.

Доказано, что у людей с нелеченым обструктивным апноэ резко повышен риск цереброваскулярных катастроф.

После инсульта неконтролируемый СОАС препятствует полноценному восстановлению и повышает риск повторных кровоизлияний, в том числе – со смертельным исходом. Согласно статистике, такие пациенты в течение последующих 3-4 лет умирают в два раза чаще, чем постинсультные больные, у которых не выявлен СОАС.

У человека с нелеченым апноэ сна вдвое выше риск рецидива ОНМК с летальным исходом

Пока непонятен механизм, посредством которого обструктивное апноэ сна приводит к ухудшению неврологической функции после инсульта. Ученые считают, что это может быть следствием фрагментации сна, которая вызывает кислородное голодание тканей головного мозга и нарушение их нейропластичности – способности к восстановлению и формированию новых связей.

Кроме того, СОАС сопровождается аномальной активацией симпатической системы и повышением артериального давления в ночное время и утренние часы, становится причиной инсулинорезистентности, дислипидемии, нарушения реологических свойств крови, что также может ухудшать прогноз инсульта.

В то же время, по данным масштабных клинических проспективных исследований, своевременное лечение синдрома обструктивного апноэ сна приводит к улучшению прогноза после острого нарушения мозгового кровообращения, включая:

• нормализацию общего состояния и неврологического статуса;
• снижение вероятности рецидива.

Как лечат СОАС при инсульте?

Основной метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна у постинсультных пациентов – СИПАП-терапия. Так называется вспомогательная вентиляция легких с помощью специального аппарата, оснащенного компрессором и соединенного с помощью гибкого шланга с маской на лице пациента. Этот прибор нагнетает воздух в верхние дыхательные пути (ВДП) спящего человека под заданным давлением.

Принцип его работы дал название как методу, так и самому аппарату: CPAP (русская транслитерация – СИПАП) – это аббревиатура от Continuous Positive Airway Pressure, в переводе с английского – постоянное положительное давление в дыхательных путях.

Благодаря поддержанию повышенного давления в ВДП спящего человека, их расслабленные мышечные стенки не спадаются, а значит – не нарушается дыхание и сон.

Современные СИПАП-аппараты наделены рядом функций, позволяющих сделать лечение максимально щадящим и, одновременно, эффективным даже у перенесших инсульт людей с выраженной обструкцией дыхательных путей и тяжелой формой СОАС.

Современные автоматические СИПАП-аппараты делают лечение апноэ сна после инсульта максимально эффективным и хорошо переносимым

Результатом СИПАП-терапии становится нормализация механизма сна, восстановление его глубины и продолжительности. Благодаря этому, в мозге:

• происходит регенерация пострадавших от кровоизлияния или ишемии структур,
• улучшается кровоснабжение и очистка от продуктов метаболизма в ночное время,
• образуются новые нейронные связи и восстанавливаются утраченные функции.

Синдром периодических движений конечностей во сне и его связь с цереброваскулярными патологиями

ПДКС (миоклонус) проявляется подергиваниями ног – одной или обеих. Эти подергивания, как правило, возникают в первой половине ночи во время фазы быстрого сна и заставляют человека проснуться. Выраженность миоклонуса от ночи к ночи может быть различной.

Периодические подергивания ног в первой половине ночи заставляют спящего проснуться

ПДКС наблюдается у 35-45% людей пожилого возраста и относится к одной из возможных причин развития сосудистой недостаточности и нарушения кровообращения в головном мозге. В отличие от СОАС, миоклонус не столь сильно повышает риск инсульта, чаще плохое качество сна в первой половине ночи днем проявляется утомляемостью, депрессией, снижением памяти.

Тем не менее, данное расстройство нельзя оставлять без внимания в постинсультном периоде – миоклонус способен ухудшать восстановление после кровоизлияния в мозг и приводить к рецидивам.

Больше проблем со здоровьем и более высокие риски сосудистых катастроф отмечаются тогда, когда ПДКС сочетается с синдромом беспокойных ног – при этом подергивания беспокоят человека не только во время сна, но и в спокойном состоянии, обычно вечером, перед засыпанием.

Лечением ПДКС, как и прочих миоклонических судорог, занимаются неврологи.

Другие виды нарушений сна у перенесших инсульт больных

Гиперсомния. Характерное для острого периода заболевания расстройство. Чем больше очаг поражения в мозге, тем дольше спит больной. Увеличение продолжительности сна носит компенсаторный характер, обеспечивая условия для восстановления пораженных участков мозга. По мере улучшения состояния гиперсомния проходит самостоятельно, но в некоторых случаях могут быть назначены мягко действующие стимуляторы, которые больные принимают в утренние часы.

Нарколепсия. Свидетельствует о тяжести инсульта и плохом прогнозе. Как и при гиперсомнии, при нарколепсии могут назначаться препараты, стимулирующие нервную систему.

Расстройства циркадных ритмов. Нарушение регуляции артериального давления и гормональный дисбаланс могут становиться причиной сбоев биологических часов, в результате чего постинсультный больной днем постоянно хочет спать, а ночью не может сомкнуть глаз. Восстановить нарушенные биоритмы помогает прием лекарств с мелатонином, а также сеансы светотерапии.

Препараты с мелатонином помогают восстановить нарушенные биоритмы

Какие сопутствующие заболевания отягчают расстройства сна у больных с ОНМК?

Препятствовать восстановлению сна и увеличивать риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения у постинсультного больного могут:

• хронические заболевания со стойким болевым синдромом – например, болезни суставов;
• простатит и другие заболевания, провоцирующие учащенное или повышенное мочеиспускание по ночам;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Устранение проявлений этих заболеваний позволяет ускорить восстановление и улучшить прогноз после инсульта.

Устранение нарушающих сон сопутствующих заболеваний улучшает прогноз у перенесших инсульт больных

Особенности медикаментозного лечения постинсультных больных с расстройствами сна

При составлении схемы лечения в период восстановления после ОНМК врачу необходимо учитывать все нюансы и корректно подбирать препараты.

Так, например, как уже говорилось выше, некоторые бета-блокаторы могут провоцировать бессонницу, а снотворные лекарства – усиливать тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна.

Инсомния также может прогрессировать под действием препаратов на основе теофиллина, некоторых гормональных и противоотечных средств.