Нарушения сердечного ритма и СОАС – связь, современные подходы к диагностике и лечению

Аритмия – одно из наиболее частых осложнений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Многочисленные исследования показывают, что нарушения сердечного ритма регистрируются у 9 из 10 человек, страдающих СОАС. Синдром может как отягощать состояние больных с аритмиями различного происхождения, так и быть единственной причиной нестабильной работы сердца. Чаще всего у пациентов с обструктивным апноэ выявляют синусовую брадиаритмию. Если такое нарушение ритма наблюдается исключительно во время сна, то на фоне эффективного контроля апноэ оно может полностью исчезнуть без какого-либо специального лечения.

Нарушения сердечного ритма во время сна диагностируются у 9 из 10 людей с обструктивным апноэ

Как работает здоровое сердце и что влияет на сердечный ритм?

Сердце – удивительный орган, выполняющий важнейшую функцию в нашем организме. Этот «чудо-насос» трудится день и ночь, отправляя обогатившуюся кислородом кровь из легких в артерии большого круга кровообращения, а отработавшую – в легкие для удаления углекислого газа. У здорового человека сердце в состоянии покоя работает со средней частотой 60-90 ударов в минуту во время бодрствования и 50-70 ударов в минуту во время сна.

Здоровое сердце взрослого человека в состоянии покоя работает с частотой 60-90 ударов в минуту

На частоту сердечных сокращений (ЧСС) оказывают влияние:

• Эмоциональное состояние. Когда мы расслаблены и безмятежны, сердце бьется реже, когда напрягаемся и волнуемся – негодуем, пугаемся или радуемся – чаще.
• Физические нагрузки. Значения ЧСС во время занятий спортом, быстрого передвижения или тяжелой работы могут быть вдвое и даже втрое выше, чем в покое.
• Условия окружающей среды. Например, сердцебиение учащается в жару. Сердце также бьется чаще при резком погружении в холодную воду, а вот при длительном переохлаждении его ритм замедляется.

При погружении в ледяную воду сердцебиение учащается

Однако как бы наш сердечный ритм ни реагировал на внутренние и внешние раздражители, у здорового человека он продолжает оставаться ритмом: как и положено хорошему «мотору», сердце в любых ситуациях работает надежно и без серьезных сбоев.

Дело в том, что в миокарде есть уникальная система, состоящая из группы особых клеток. Часть из них, так называемые пейсмейкеры, самостоятельно генерирует электрические импульсы, другая – проводит их по сердечной мышце, вынуждая ее участки сокращаться в определенной последовательности с определенной частотой. В норме электрические импульсы генерируются в синусовом узле – скоплении клеток-пейсмейкеров, находящемся в правом предсердии.

Синусовый узел называется центром автоматизма первого порядка. Если по какой-то причине он перестает генерировать импульсы, водителем ритма становится атриовентрикулярный узел – центр автоматизма второго порядка. При этом ЧСС снижается до 40-60 ударов в минуту.

Если сердечная мышца теряет способность генерировать импульсы и в синусовом, и в атриовентрикулярном узле, их роль берет на себя пучок Гиса. При этом частота сердечных сокращений снижается до критических значений – 20-40 ударов в минуту, возникает риск желудочковой тахикардии с последующей фибрилляцией и остановкой сердца – асистолией.

Проводящая система сердца генерирует электрические импульсы и проводит их по миокарду с определенной частотой

Назвать проводящую систему сердца полностью автономной нельзя – она «получает указания» от вегетативной нервной системы (ВНС), состоящей из двух отделов-антагонистов: симпатического и парасимпатического.

• Во время бодрствования, при стрессах и нагрузках преобладает тонус симпатической нервной системы, что приводит к ускоренной передаче импульсов по сердечной мышце и учащению ЧСС.
• Во время сна и отдыха действиями внутренних органов «руководит» парасимпатический отдел, что сопровождается замедлением проведения импульсов от предсердий к желудочкам и снижением частоты сердечных сокращений.

Работа сердца регулируется симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы

Если баланс симпатической и парасимпатической нервной систем, а также генерация и проведение импульсов в миокарде не нарушены, наше сердце работает в оптимальном режиме: днем и ночью, при стрессе, нагрузках и в покое – и мы себя хорошо чувствуем.

Почему при обструктивном апноэ нарушается сердечный ритм?

Сбои в работе сердца у человека с СОАС провоцируются:

• нарушением вегетативного баланса и аномальной гиперактивностью вегетативной нервной системы – как острой, возникающей во сне в ночное время, так и хронической, сохраняющейся во время дневного бодрствования;
• кислородным голоданием сердечной мышцы;
• повышением отрицательного внутригрудного давления.

Давайте разберемся, почему это происходит.

• Нормальный ночной сон у здорового человека включает несколько циклов, каждый из которых состоит из последовательно сменяющихся фаз. В фазе глубокого сна (NREM) влияние парасимпатической нервной системы наиболее выражено. Однако при СОАС из-за постоянных микропробуждений продолжительность NREM-сна и его общее время резко снижаются, а в тяжелых случаях глубокий сон практически отсутствует. В результате возникает дисбаланс ВНС с патологическим преобладанием активности ее симпатического отдела в ночное время.
• Исследования показали, что во время микропробуждения ЧСС увеличивается, а затем, после того как человек вновь засыпает, снижается. При этом у большинства больных после эпизода апноэ за счет гиперактивации блуждающего нерва частота сердечных сокращений резко падает до 30 ударов в минуту и менее, то есть возникает синусовая брадиаритмия. При критическом снижении ЧСС на кардиограмме могут регистрироваться временные остановки сердца – асистолии. В тяжелых случаях длительность асистолии достигает 10 и более секунд. СОАС – самая частая причина и спутник ночной синусовой брадиаритмии: обструктивное апноэ сна выявляется более чем у 60% больных с этим видом нарушения сердечного ритма.

После эпизода апноэ частота сердечных сокращений резко снижается – возникает брадиаритмия

• Гиперактивность симпатического отдела ВНС в сочетании с гипоксией (снижением уровня кислорода в тканях) и гиперкапнией (повышением содержания углекислого газа), возникающих из-за затруднения дыхания и его частых остановок, приводит к нарушению наполнения кровью левого желудочка (ЛЖ) и расширению левого предсердия (ЛП). По мнению ученых, расширение ЛП может спровоцировать мерцательную аритмию (МА), при которой оба предсердия хаотично сокращаются с частотой от 350 до 700 ударов в минуту. Поскольку не за всеми сокращениями предсердий следуют сокращения желудочков, МА называют наджелудочковой тахиаритмией. Врачи обнаружили, что тяжесть нарушений ритма работы сердца в меньшей степени зависит от частоты остановок дыхания во сне и в большей – от степени кислородного голодания сердечной мышцы.

Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий – одно из возможных осложнений СОАС

• К нарушению сердечной проводимости также приводит влияние гиперкапнии на электрофизиологию сердца – избыток в миокарде углекислого газа становится причиной снижения его возбудимости и замедления проведения электрических импульсов.

Таким образом, у обструктивного апноэ сна есть масса механизмов, чтобы «осложнить жизнь» нашего сердца и нарушить его работу. Этот печальный вывод подтверждает статистика: риск развития аритмий на фоне обструктивного апноэ повышается в 4 раза.

Но если начать лечение СОАС вовремя, делать это грамотно и взять опасный синдром под контроль, то нормальный ритм сердца восстановится. 

Как правильно лечить СОАС?

Подходы к лечению синдрома обструктивного апноэ сна зависят от степени его тяжести и причин, вызывающих остановки дыхания. Абсолютному большинству больных с СОАС, сопровождающимся нарушениями сердечного ритма показана СИПАП-терапия.

Лечение этим способом заключается в создании постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях (ВДП). Зачем это нужно?

Дело в том, что у больного с обструктивным апноэ расслабляющиеся во время сна мягкие ткани глотки провисают в суженный просвет ВДП, мешая воздушному потоку поступать в легкие. Колебания расслабленных мышц в струе воздуха сопровождаются характерным звуком – храпом. Они могут перекрывать дыхательные пути частично или полностью, вызывая резкое уменьшение объема вдыхаемого воздуха (гипопноэ) или остановку дыхания (апноэ). Чтобы тонус мышц повысился, и человек опять смог дышать, ему приходится на несколько мгновений проснуться. Фрагментация сна в сочетании с кислородным голоданием становятся причиной сбоев сердечного ритма и огромного количества других проблем.

Синдром обструктивного апноэ сна – следствие сужения дыхательных путей и потери тонуса их мягкими тканями

Для проведения СИПАП-терапии необходим специальный аппарат, оснащенный компрессором. С помощью гибкого шланга воздух из компрессора поступает в маску, закрепляемую на лице, а оттуда – в дыхательные пути.

За счет создания положительного давления в просвете ВДП их мышечные стенки во время сна не провисают, человек нормально дышит и спит спокойным, полноценным, глубоким сном.

СИПАП-аппараты последнего поколения могут работать в автоматическом режиме, самостоятельно подстраиваясь под особенности дыхания. Грамотный подбор подходящей маски, применение различных технологий и аксессуаров позволяют сделать сон комфортным и быстрее привыкнуть к лечению.

СИПАП-аппараты могут автоматически подстраиваться под особенности дыхания человека

Современные подходы к лечению больных с аритмиями и СОАС

Связь СОАС и ночных аритмий настолько тесна и очевидна, что кардиологи справедливо считают нарушения сердечного ритма во время сна одним из основных клинических проявлений и признаков обструктивного апноэ. И назначают пациентам с подобными симптомами специальное обследование – полисомнографию или кардиореспираторное мониторирование.

Кардиореспираторное мониторирование позволяет выявить апноэ сна у больных с аритмиями

Высокая эффективность СИПАП-терапии при ассоциированных с апноэ аритмиях также не осталась без внимания врачей – западные специалисты повсеместно рекомендуют включать метод в схемы лечения больных с нарушениями сердечного ритма, возникающими преимущественно во время сна и сочетающимися с СОАС.

Многочисленные клинические испытания подтверждают обоснованность этого подхода.  Было установлено, что СИПАП-терапия у больных с аритмией и СОАС:

• улучшает прогноз при проведении радиочастотной катетерной абляции (РЧА) устьев легочных вен и уменьшает вероятность рецидива фибрилляции предсердий;
• более чем в два раза повышает эффективность антиаритмических лекарственных препаратов;
• в ряде случаев позволяет отказаться от имплантации электрокардиостимулятора.

Ведущие российские клиники тоже начали уделять внимание этой проблеме.

СИПАП-терапия взята на вооружение московскими аритмологами

В новом аритмологическом центре московской ГКБ им. Буянова при поддержке Медтеха и грантовой программы мэра города Сергея Собянина оказывается высокотехнологичная медицинская помощь больным с нарушениями сердечного ритма, включающая обследование и лечение пациентов с подозрением на обструктивное апноэ сна.

Кардиолог ГКБ им. Буянова Юняева М.А. рассказывает коллегам на общебольничной конференции о связи СОАС и нарушений сердечного ритма

Выявить и определить тяжесть СОАС позволяет респираторный мониторинг. Исследование проводится ночью, во время сна. Респираторный полиграф регистрирует частоту пульса, уровень насыщения крови кислородом, эпизоды храпа, апноэ и гипопноэ. По данным обследования врач получает информацию о наличии синдрома обструктивного апноэ и степени его тяжести.

Если диагноз подтверждается, больному назначается СИПАП-терапия и подбирается оптимальный режим лечения.