Мониторинг биомаркеров СОАС позволит оценить риски и предупредить развитие заболеваний сердца и сосудов

Связь синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) многократно подтверждена результатами клинических испытаний.

Данные многочисленных клинических исследований подтверждают связь обструктивного апноэ сна с сердечно-сосудистыми патологиями

Они показали, что СОАС среднетяжелой и тяжелой степени сопровождается:

• увеличением длительности приступов стенокардии в ночное время, в том числе – с появлением характерных изменений на кардиограмме (подъемом сегмента ST);
• ростом числа таких эпизодов в течение года.

При этом обструктивное апноэ сна диагностируется более чем у половины пациентов с заболеваниями сердца и сосудов.

Однако СОАС не только часто комбинируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и приводит к их развитию. Сделать этот вывод позволило изучение причинно-следственного механизма обструктивного апноэ сна с выявлением показателей, служащих маркерами сердечно-сосудистых патологий, а также сравнение этих показателей до начала СИПАП-терапии и в процессе лечения.

Что исследовалось?

Функция эндотелия

Как известно, сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз, артериальная гипертензия и др., возникают на фоне эндотелиальной дисфункции, которую определяют по снижению реактивности сосудистой стенки в ответ на раздражение. С этой целью на основании данных УЗИ рассчитывается поток-зависимая вазодилатация (ПЗВД). ПЗВД показывает, насколько увеличивается диаметр кровеносного сосуда – плечевой артерии – при ее пережатии. У больных с эндотелиальной дисфункцией это увеличение не превышает 10%, что свидетельствует о снижении способности сосудов расслабляться.

Способность артериальных сосудов расслабляться оценивают по данным УЗИ на основании изменения диаметра плечевой артерии при ее пережатии

Ригидность артерий и наличие признаков сосудистого воспаления 

К предикторам («предсказателям») ССЗ также относятся:

• повышенная жесткость артерий (артериальная ригидность);
• воспалительные процессы в стенках артериальных сосудов.

Повышение ригидности определяется с помощью УЗ-исследования по скорости пульсовой волны и степени подъема давления (индексу аугментации) в сонной артерии.

О воспалительных процессах в эндотелии (внутренней оболочке) артериальных сосудов судят по результатам биохимического анализа крови при обнаружении высокого содержания маркеров внутрисосудистого воспаления – С-реактивного белка (СРБ), высокочувствительного С-реактивного белка (hs СРБ), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа).

Таким образом, выявление эндотелиальной дисфункции, повышенной артериальной жесткости и маркеров сосудистого воспаления указывает на возможность развития ССЗ.

Сравнительный результат нескольких масштабных клинических исследований показал, что вышеперечисленные биомаркеры также можно рассматривать в качестве предикторов СОАС – у пациентов с диагностированным синдромом обструктивного апноэ сна нарушение функции эндотелия, ригидность и признаки внутрисосудистого воспаления были значимо выше по сравнению с контрольной группой. Сомнологи считают это следствием повторяющихся эпизодов апноэ (полных остановок дыхания) и гипопноэ (патологического уменьшения дыхательного потока) с последующей реоксигенацией (массовым высвобождением активных форм кислорода), что приводит к окислительному стрессу и повреждению клеток эндотелия, активации провоспалительных факторов плазмы, повышению агрегационной активности тромбоцитов.

Повреждение клеток внутреннего слоя стенок сосудов – эндотелия – у больных с СОАС возникает при высвобождении большого количества активных форм кислорода после эпизодов апноэ и гипопноэ

Исследователи пришли к выводу, что у больных с сочетанной патологией (СОАС + ССЗ) обструктивное апноэ сна умеренной и тяжелой степени, как правило, становится причиной появления эндотелиальной дисфункции, сосудистого воспаления и повышения жесткости стенок артерий, а сердечно-сосудистые заболевания – следствием этих нарушений.

Это подтверждает оценка вышеперечисленных показателей до СИПАП-терапии и через определенное время после начала лечения. Для сравнения были взяты данные 15 клинических исследований, в процессе которых у больных с умеренной и тяжелой степенью СОАС определяли уровень высокочувствительного С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа, ПЗВД и показателей артериальной жесткости. Результаты УЗИ и биохимического анализа крови показали, что на фоне СИПАП-терапии уменьшились воспалительные проявления, улучшилась эндотелиальная функция и снизилась жесткость артериальных сосудов. Наиболее значимые улучшения наблюдались у больных с обструктивным апноэ сна тяжелой степени при условии, что они пользовались СИПАП-аппаратом более 4 часов в течение ночи.

Толщина интимы и средней оболочки сонных артерий

Утолщение внутреннего (интимы) и среднего (медии) слоев сонных артерий – биомаркер атеросклероза второй стадии. О патологии говорят, когда толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) превышает 0,8-1 мм. Исследования влияния СОАС на ТКИМ немногочисленны, их результаты разнятся.

Увеличение толщины комплекса интима-медиа – биомаркер развития атеросклероза

В некоторых из них прямая связь между обструктивным апноэ сна и утолщением комплекса интима-медиа не прослеживается, прежде всего из-за отсутствия положительного эффекта СИПАП-терапии на этот показатель. Однако это касается тех исследований, в которых:

• принимали участие пациенты с СОАС средней степени тяжести;
• повторное УЗИ сонных артерий проводилось относительно рано – через 4 недели после начала лечения.

В тех же случаях, когда аппаратное лечение получали больные с тяжелой формой СОАС или если повторное измерение ТКИМ выполнялось больным со среднетяжелым течением обструктивного апноэ сна через полгода и более после начала СИПАП-терапии, результаты были иными: толщина комплекса интима-медиа значительно уменьшалась.

Окислительный стресс

Окислительным стрессом называется резкое усиление выработки активных форм кислорода, сопровождающееся снижением способности антиоксидантной системы нейтрализовать реакции и выводить из организма токсичные продукты свободнорадикального окисления.

При окислительном стрессе способность антиоксидантной системы защищать клетки от активных форм кислорода (АФК) снижена

Об окислительном стрессе могут свидетельствовать:

• повышение уровня выдыхаемого азота (преимущественно после пробуждения);
• стабильно высокий уровень образующихся при окислении жирных кислот F2-изопростанов – в конденсате выдыхаемого воздуха, сыворотке и плазме, моче.

Окислительный стресс считается важным фактором риска ряда заболеваний сердца и сосудов. При обструктивном апноэ он становится следствием воспалительных изменений в верхних дыхательных путях. Многие клиницисты считают снижение защитных функций антиоксидантной системы одной из основных причин развития ССЗ у больных с СОАС.

В связи с этим, есть основания рекомендовать перечисленные выше показатели к использованию в качестве биомаркеров синдрома обструктивного апноэ сна с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Кроме того, их оценка в динамике позволяет судить об эффективности лечения и снижении сердечно-сосудистых рисков: в результате длительного пользования СИПАП-аппаратом уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе нормализуется, а содержание F2-изопростанов во всех биологических жидкостях значительно снижается уже через месяц.

Гематологические показатели

Оказывается, биомаркерами СОАС и высоких рисков сердечно-сосудистых осложнений может быть ряд показателей, определяемых при общем анализе крови – рутинном, наиболее доступном и недорогом лабораторном методе.

Сравнительный анализ 17 клинических исследований, в которых суммарно приняли участие более четырех тысяч человек с легкой, умеренной и тяжелой степенью обструктивного апноэ сна, выявил следующие закономерности:

• У больных с СОАС в сравнении с группой контроля уровень лимфоцитов оказался ниже, а лейкоцитов – выше.
• Также у пациентов с обструктивным апноэ сна было выявлено статистически достоверное повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам, увеличение среднего объема лимфоцитов и тромбоцитов, превышение нормальных значений RDW (степени разброса эритроцитов по объему) и HCT (гематокрита).

У больных с СОАС гематокрит превышает нормальные значения

Уровень отклонения перечисленных выше гематологических показателей от нормы напрямую зависел от тяжести СОАС. Наиболее выраженные сдвиги в анализе крови отмечались у пациентов с тяжелой формой обструктивного апноэ сна. Ученые предположили, что это связано с наличием у больных этой группы острой и хронической гипоксии, выраженной симпатической гиперактивности, хронического системного воспаления.   

Вслед за этим пациентов с СОАС разделили на две группы – тех, у которых обструктивное апноэ сна сочеталось с заболеваниями сердца и сосудов, и тех, у которых не было сопутствующих кардиологических проблем. Метаанализ результатов общего анализа крови в этих группах показал, что у больных с сочетанной патологией сохранилась ассоциированная с тяжестью обструктивного апноэ тенденция к повышению уровня лейкоцитов, а также к увеличению среднего объема тромбоцитов и ширины их распределения.

Таким образом, эти показатели можно считать биомаркерами апноэ, свидетельствующими о сопутствующей сердечно-сосудистой патологии или о высоком риске ее развития.

Выводы

Углубленное изучение механизмов синдрома обструктивного апноэ сна объясняет его связь с заболеваниями сердца и сосудов. Установлено, что СОАС:

• может быть причиной развития и прогрессирования кардиосклероза, гипертонической болезни, аритмий;
• повышает риски сосудистых катастроф – инфаркта и инсульта.

Нелеченое обструктивное апноэ сна увеличивает риски инсульта и инфаркта

Анализ данных инструментальных и лабораторных исследований, включая наиболее простые, недорогие и доступные методы, такие, как УЗИ, общий и биохимический анализ крови, дает возможность выявить биомаркеры обструктивного апноэ сна, которые позволяют оценить риски возникновения осложнений со стороны сердца и сосудов.

Снизить эти риски больным с СОАС среднетяжелой и тяжелой степени помогает СИПАП-терапия – сон с аппаратом уменьшает вероятность появления и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждается при повторной диагностике.

Включение СИПАП-терапии в схемы лечения пациентов с сочетанными патологиями (СОАС+ССЗ) дает возможность устранить причины нарушения работы сердечно-сосудистой системы. В свою очередь, это позволяет:

• повысить эффективность и скорректировать схемы медикаментозного лечения гипертонии и ишемической болезни сердца;
• восстановить нормальный сердечный ритм;
• избежать инвалидности и ранней смерти.