Связь апноэ сна с развитием глаукомы и прогрессированием заболевания

В ходе нескольких крупных клинических исследований ученые выявили корреляцию синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) с глаукомой. В этой статье мы рассмотрим механизмы возникновения СОАС и глаукомы, влияние апноэ сна на развитие глаукомы и иных заболеваний органов зрения, обратимся к результатам некоторых отечественных и зарубежных исследований, касающихся этого вопроса.

СОАС может провоцировать развитие и быстрое прогрессирование глаукомы

Глаукома: причины, симптомы

Глаукома – многофакторное заболевание, которое характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД) и развитием типичных нарушений зрения. Оно прогрессирует при отсутствии лечения и способно привести к слепоте.

Симптомы глаукомы:

• затуманивание зрения;
• возникновение нерезкой головной боли, в том числе только в одной половине головы;
• боли в области глаз;
• появление радужных ореолов вокруг источников света;
• покраснение глаза;
• ухудшение зрения при слабом освещении, в первую очередь вечером и ночью;
• потеря периферического зрения.

Симптомы глаукомы

Механизм развития

Во внутренних полостях глаза циркулирует водянистая влага. В норме постоянно поддерживается баланс между ее продукцией и оттоком в венозное русло. Если же данной жидкости образуется больше, чем удаляется, происходит повышение внутриглазного давления (ВГД). Таким образом, причиной глаукомы обычно является ухудшение оттока водянистой влаги из камер глаза. Заболевание сопровождается атрофией диска зрительного нерва в результате повышенного в течение долгого времени ВГД. Следствием данного процесса становится необратимое сужение полей зрения.

Иллюстрация изменений в глазу при глаукоме

К факторам риска развития глаукомы можно отнести:

• Возраст. Повышенное внутриглазное давление чаще всего диагностируется у людей 40 лет и старше.
• Высокое ВГД в семейном анамнезе. При наличии неблагоприятной наследственности заболевание проявляется в раннем возрасте.
• Апноэ. Остановки дыхания во сне сопровождаются гипоксией тканей. Это негативно сказывается на состоянии диска зрительного нерва у людей с повышенным ВГД.
• Пол. У женщин диск зрительного нерва более чувствителен к повышению внутриглазного давления, чем у мужчин.
• Гипотония, сахарный диабет.

СОАС и глаукома

Чаще всего возникновение глаукомы связано с повышенным внутриглазным давлением, что, как отмечено выше, является фактором риска данного заболевания. В то же время, появление глаукомы при нормальном внутриглазном давлении заставляет ученых искать другие возможные причины повреждений зрительного нерва и сетчатки. К таким причинам относят различные системные заболевания, в частности и синдром обструктивного апноэ сна.

Механизм временного прекращения дыхания при СОАС

У людей с синдромом обструктивного апноэ сна происходит периодическое спадение мягких тканей верхних дыхательных путей на уровне глотки с прекращением дыхания, а значит и гипоксией (недостатком кислорода в крови). Из-за этого нарушается нормальная продолжительность и качество сна, а также происходит целый ряд неблагоприятных изменений в различных системах и органах вследствие нарушения обменных процессов и снижения уровня кислорода в крови.

В кислороде нуждаются все клетки человеческого организма, однако нервные волокна, включая нервные клетки сетчатки глаза, особенно чувствительны к его дефициту – они требуют большего количества энергии, чем остальные ткани. Основной источник энергии для нервных клеток – АТФ (Аденозинтрифосфат), синтез которого без кислорода невозможен. Поэтому повторяющиеся эпизоды ночной гипоксии наносят непоправимый урон клеткам диска зрительного нерва. Также недостаток кислорода может вызывать окислительный стресс (нарушение процессов обмена) и развитие воспаления в клетках сетчатки.

Доказанная связь СОАС с повышенным риском развития сосудистых заболеваний, например, инфаркта миокарда и гипертонии, дает основание полагать, что обструктивное апноэ негативно влияет на кровоснабжение зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. Также нелеченое апноэ может привести к поражению сосудистой стенки сонной артерии и образованию бляшек, а это, в свою очередь, – к ухудшению кровотока и поражению зрительного нерва.

Нормотензивная глаукома может быть признаком недиагностированного СОАС. Такого пациента следует отправить на сомнологическое обследование.

Исследование проблемы

Результаты ряда исследований, как российских, так и зарубежных, подтверждают связь СОАС с глаукомой и объясняют ее.

Новосибирский медицинский университет

Принимавшие участие в исследовании новосибирские ученые полагают, что синдром ночного апноэ может быть ассоциирован с глаукомой и дефектами полей зрения. Ночное апноэ также рассматривается как один из факторов, влияющих на развитие окклюзии вен сетчатки (ОВС) – заболевания, приводящего к потере зрения.

• В исследование были включены 45 пациентов (22 женщины, 23 мужчины), средний возраст 60 лет. У 27 человек была диагностирована глаукома, у 22 человек – окклюзия центральной вены сетчатки или ее ветвей (ОВС).
• Для установления диагноза и контроля терапии всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, офтальмоскопия), а также дополнительные методы обследования.
• Диагностика расстройств дыхания выполнялась с помощью специального аппарата, который позволяет диагностировать нарушения дыхания, связанные со сном.
• Апноэ определялось как полное отсутствие дыхания на протяжении как минимум 10 секунд. Тяжесть ночного апноэ определялась по индексу «апноэ-гипопноэ» (AHI), который оценивает количество эпизодов в течение часа. AHI<5 – отсутствие апноэ, 5-10 – легкая степень, от 10 до 30 – анпоэ средней степени тяжести, более 30 – тяжелая степень апноэ.

Результаты:

У 14 пациентов AHI был менее 5, у остальных – 5 и более (включая 19 человек с легкой степенью, 9 человек – со средней и 3 человека – с тяжелой). Таким образом, синдром ночного апноэ был диагностирован у 68,9% пациентов с глаукомой и ОВС, что существенно превышает частоту ночного апноэ в общей популяции (2-7%).

Синдром ночного апноэ был выявлен у 31 человека (68,9%) с глаукомой и ОВС, включенных в исследование, среди которых у 19 человек (61,3%) наблюдалась легкая степень, у 12 человек (38,7%) – средне-тяжелая. Частота синдрома ночного апноэ у пациентов с глаукомой превышала таковую в общей популяции, что свидетельствует о взаимосвязи синдрома ночного апноэ и глаукомы.

Исследователи установили, что наличие синдрома ночного апноэ оказывает влияние на исходные показатели остроты зрения у пациентов с глаукомой, а также на прогноз эффективности терапии – достижение более высоких показателей остроты зрения на протяжении лечения.

Университет Барселоны

Исследования, проводимые в Барселоне, продолжались в течение трех лет. Они доказали, что у людей, страдающих апноэ во сне, вероятность развития глаукомы выше, чем у тех, у кого нет данной патологии.

Специализированные линзы для измерения глазного давления, Барселона, Испания

Перед сном участвующие в испытаниях пациенты надевали специальные контактные линзы, которые позволяли обнаружить эпизоды изменения внутриглазного давления.

Результаты:

В ходе эксперимента исследователи ожидали, что при СОАС внутриглазное давление повысится, поскольку давление в груди повышается, когда люди перестают дышать. Однако результаты получились прямо противоположными. Исследователи установили, что во время остановки дыхания внутриглазное давление резко снижается, становясь на порядок ниже внутригрудного.

Фактически, ВГД снижалось во время эпизодов апноэ во сне. Это дает основание полагать, что некоторые формы глаукомы могут возникать из-за недостатка кислорода в крови при СОАС.

Было выявлено, что люди с синдромом обструктивного апноэ сна склонны страдать от глаукомы примерно в 10 раз чаще. При этом офтальмологи фиксируют глаукомную оптиконейропатию. Таким образом, ученые установили, что для развития глаукомы не обязателен подъем внутриглазного давления – механизм может быть другим.

Исследователи университета Барселоны настаивают на тесной связи между СОАС и глаукомой, из-за чего рекомендует полное офтальмологическое обследование пациентов с апноэ при каждом обращении. В то же время, люди с глаукомой, ее угрозой или ожирением, даже при низком глазном давлении должны быть обследованы на предмет СОАС и других нарушений сна. Пациенты с апноэ, получающие терапию CPAP, должны проходить регулярный скрининг на глаукому и мониторинг ВГД, чтобы правильно корректировать терапию и предупредить развитие осложнений.

Университет Уолша, США

Уолш и Монплезир описали ассоциацию СОАС и глаукомы уже в 1982 году. Они диагностировали глаукому у пяти пациентов двух поколений в одной семье с СОАС. Среди них у троих был сильный храп с максимальным ВГД в утреннее время.

В 1982 году Уолш установил взаимосвязь СОАС и глаукомы, проведя исследования в одной американской семье

Затем, в 1999 году, Уолшем было опубликовано исследование, сообщающее о высокой распространенности глаукомы у пациентов с СОАС. В нем принимали участие 114 пациентов с подозрением на СОАС после полисомнографии (метод комплексного исследования сна). У 69 пациентов был диагностирован СОАС, а распространенность глаукомы составила 7,2% (5/69).

Позже несколько крупных популяционных исследований, проведенных университетом Уолша, подтвердили установленную связь между глаукомой и СОАС. Результаты большинства дальнейших клинических испытаний также показали значительную распространенность глаукомы у пациентов с СОАС.