Особенности СОАС у пожилых: влияние возраста, связь с хронотипом и сопутствующими заболеваниями

Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) резко увеличивается с возрастом. Среди всего взрослого населения она составляет около 5-15%, а у лиц старше 65 лет достигает, по разным данным, 30–50%. Другими словами, СОАС страдает практически половина пенсионеров – настоящая эпидемия, не так ли? При этом, если в более молодом возрасте проблема чаще касается мужчин, то по мере старения гендерные различия сглаживаются – пожилые женщины сталкиваются с нарушениями дыхания во сне практически так же часто, как и мужчины.

Пожилые мужчины и женщины одинаково часто страдают обструктивным апноэ сна

Что увеличивает вероятность развития синдрома обструктивного апноэ сна в пожилом возрасте, почему это опасно и что с этим делать? Давайте разбираться.

Что такое СОАС и чем опасен «коварный» синдром?

СОАС – хроническое, прогрессирующее расстройство сна – возникает вследствие эпизодического полного или частичного перекрытия верхних дыхательных путей спящего человека расслабленными, провисающими мышцами. В результате дыхание на некоторое время полностью останавливается или воздух поступает в легкие в недостаточном количестве. Это приводит к снижению уровня кислорода в крови (гипоксемии) и нарушению нормального процесса сна, что, в свою очередь, становится причиной появления самых разнообразных осложнений, включая тяжелые хронические заболевания и опасные для жизни состояния, в том числе – сердечно-сосудистые катастрофы.

Проявления и возможные осложнения СОАС

С возрастом наше здоровье не улучшается, а если к естественным процессам старения присоединяются «усилия» обструктивного апноэ сна, организм разрушается еще быстрее и необратимее. В то же время, грамотная профилактика и своевременная адекватная коррекция первых признаков проблем с дыханием во сне позволяет снизить риски инфаркта и инсульта, сахарного диабета, гипотиреоза, ожирения и других заболеваний и состояний, ухудшающих качество жизни и снижающих ее продолжительность.

К сожалению, исследования показывают, что 80-90% случаев СОАС у возрастных пациентов не выявляются, и соответственно, остаются без лечения – синдром «умело маскируется» за проявлениями различных заболеваний, многие из которых, на самом деле, являются его следствием.

При этом существует ряд факторов (прогностических предикторов), которые позволяют не только предположить наличие проблемы, но и спрогнозировать высокую вероятность ее появления. Знание этих факторов и понимание механизмов развития СОАС у пожилых людей критически важно для эффективной диагностики и лечения.

Что способствует развитию обструктивного апноэ сна у пациентов старше 60 лет

• Возраст как таковой – ключевой фактор и немодифицируемый предиктор СОАС

Естественные возрастные системные изменения – физиологические и анатомические – самый мощный предиктор обструктивного апноэ во сне, который невозможно модифицировать. Эти изменения делают верхние дыхательные пути (ВДП) более подверженными обструкции:

• Снижение тонуса мышц глотки. С возрастом происходит естественная потеря мышечной массы (саркопения), а также снижается активность нейронов, стимулирующих мышечные волокна. Это приводит к ослаблению мышц, обеспечивающих проходимость глотки. Во время сна они расслабляются сильнее, чем у молодых людей, что повышает вероятность коллапса ВДП.

По мере старения снижается активность нейронов языкоглоточного нерва, отвечающих за тонус мышц глотки

• Изменение структуры коллагена и эластичности тканей. Соединительные ткани верхних дыхательных путей с течением времени теряют эластичность. Уменьшение упругости стенок глотки делает их более податливыми к отрицательному давлению при вдохе, что провоцирует обструкцию.
• Возрастные изменения в регуляции дыхания. У пожилых людей снижается чувствительность центрального дыхательного центра в головном мозге к падению уровня кислорода и повышению содержания углекислого газа. Это приводит к тому, что мозг реагирует на апноэ с запозданием. Как следствие, остановки дыхания могут быть более продолжительными и глубокими, приводя к выраженной гипоксемии.

У пожилых людей с обструктивным апноэ сна более выражены последствия гипоксемии

• Перераспределение жировой ткани. Даже если пожилой человек не набирает вес, у него зачастую происходит перераспределение жировой массы, которая скапливается преимущественно в области шеи, что напрямую сужает дыхательные пути, а также в висцеральной области (брюшной полости), что затрудняет работу диафрагмы.

Висцеральный жир сдавливает диафрагму, затрудняя дыхание

• Антропометрические и клинические предикторы СОАС у пожилых

Помимо возраста, существует ряд измеряемых (антропометрических) и наблюдаемых (клинических) факторов, которые с высокой вероятностью указывают на наличие и тяжесть СОАС у пациентов старшей возрастной группы.

Антропометрические предикторы

Индекс Массы Тела (ИМТ) – ключевой фактор. Ожирение (ИМТ≥30 кг/м2) коррелирует с появлением массивной жировой прослойки вокруг глотки, что приводит к сужению ее просвета.

Окружность шеи. Увеличение этого показателя выше нормы позволяет предположить наличие жировых отложений, сдавливающих дыхательные пути. Риск развития СОАС повышен при окружности шеи более 43 см у мужчин и более 38 см у женщин.

Анатомические особенности. Микрогнатия (маленькая нижняя челюсть), ретрогнатия (смещение нижней челюсти назад) и макроглоссия (увеличенный язык) провоцируют уменьшение просвета ВДП у спящего человека. Эти особенности с возрастом могут усугубляться из-за потери мышечного тонуса.

Макроглоссия – увеличение языка, приводящее к сужению просвета ВДП во время сна

Объем ротоглотки (по шкале Mallampati). Высокий балл (III или IV класс) указывает на уменьшение свободного пространства – прямой анатомический предиктор обструкции.

Клинические и коморбидные предикторы

У пожилых пациентов СОАС часто маскируется под другие возрастные проблемы со здоровьем или взаимосвязано с ними. Поэтому наличие определенных сопутствующих заболеваний должно служить сигналом для скрининга на апноэ.

Артериальная гипертензия (АГ). СОАС – частая причина резистентной (устойчивой, плохо поддающейся лечению) гипертензии. Повышение артериального давления в ночные и утренние часы, вызванное скачками стрессовых гормонов – мощный клинический предиктор обструктивного апноэ сна.

Ноктурия (частое ночное мочеиспускание). Один из наиболее характерных, но недооцениваемых признаков. Дело в том, что из-за частых остановок дыхания повышается внутригрудное давление. Это воспринимается сердцем как перегрузка, и организм стремится уменьшить объем жидкости, выделяя натрийуретический пептид, который стимулирует усиленное мочеотделение.

Дневная сонливость. У пожилых людей ее часто ошибочно считают нормальным проявлением старения или связывают с приемом лекарств. Шкала сонливости Эпворта помогает выявить источник проблемы – при СОАС постоянное желание спать днем становится прямым следствием фрагментации ночного сна.

Балльная оценка дневной сонливости по шкале Эпворта позволяет дифференцировать проявления СОАС и естественного старения

Эмоциональные сдвиги и когнитивные нарушения. Хроническая ночная гипоксемия и фрагментация сна способствуют повышению тревожности, развитию депрессии и снижению когнитивных функций, вплоть до деменции.

Эндокринные нарушения. Сахарный диабет 2-го типа и инсулинорезистентность тесно связаны с СОАС. Наличие этих метаболических расстройств требует обязательной проверки на апноэ.

• Вечерний хронотип – важный предиктор СОАС у пожилых

Врачу возрастного пациента нужно учитывать особенности его циркадных ритмов – индивидуальных «биологических часов», синхронизирующих процессы жизнедеятельности и поведения со временем суток. Изучением циркадных ритмов занимается наука хронобиология (биоритмология). Хронобиологи выделяют несколько хронотипов на основании предпочтительного времени сна и бодрствования.

Наиболее известная, упрощенная классификация хронотипов – «сова/жаворонок»:

• «Совы» более активны по вечерам, включая позднее время, но им сложно проснуться рано утром.
• «Жаворонки», наоборот, рано просыпаются и рано ложатся спать.

«Совы» поздно засыпают, а «жаворонки» рано просыпаются

Специалист по хронобиологии, клинический биолог, сомнолог, кандидат медицинских наук Майкл Бреус добавил к «жаворонкам» и «совам» «голубей», которые не слишком поздно ложатся спать и не слишком рано встают. А также предложил новую, собственную классификацию, выделив 4 хронотипа – «медведи», «волки», «львы» и «дельфины».

В контексте СОАС и старения хронотип рассматривается как фактор, который может влиять на время пиковой уязвимости дыхательных путей и усугублять сопутствующие риски.

• У людей с хронотипом «медведь» (основной, наиболее распространенный тип, аналог «голубя») циркадные ритмы совпадают со сменой дня и ночи, при этом они могут гибко адаптироваться к нужному режиму. «Медведи» без особого труда спят и бодрствуют по «скользящему» графику, легко меняя время отхода ко сну и подъема. Однако даже при незначительном недосыпании им свойственна инерция сна (человек не может «быстро проснуться») и дневная сонливость. У пожилых «медведей» повышен риск развития СОАС вследствие склонности к нерегулярному, «безрежимному» сну, а сонливость в дневное время может маскировать симптомы обструктивного апноэ.
• «Волк» – вечерний хронотип, аналог «совы». Пик активности у «волков»/«сов» приходится на вечер, они чувствуют себя комфортно, если поздно ложатся и поздно встают. Им обычно сложно социализироваться в обществе, где основная активность традиционно приходится на утренние часы и первую половину дня. В связи с этим, люди с вечерним хронотипом склонны к хроническому недосыпу – «социальному джетлагу». У стареющих «полуночников» наиболее высок риск развития тяжелой формы СОАС, так как постоянное недосыпание усугубляет метаболические и сердечно-сосудистые риски, а позднее погружение в сон может совпадать с максимальным физиологическим расслаблением мышц глотки.
• Утренний хронотип «лев» – аналог «жаворонка». Львы рано встают и, в отличие от медведей, сразу же выходят на пик активности. Рано ложатся, спят глубоким здоровым сном. Их циркадные ритмы наиболее синхронизированы с социальным графиком, однако они могут испытывать трудности с засыпанием – ранний отход ко сну не всегда сопровождается полной тишиной и темнотой. Пожилые люди с этим хронотипом наименее подвержены апноэ сна.

«Львы» реже страдают от апноэ сна

• «Дельфин» – самый редкий и самый проблемный хронотип. Циркадные ритмы «дельфинов» не имеют четкой привязки ко времени суток, при этом они часто страдают бессонницей, тревожными расстройствами. Повышенный риск фрагментации сна у «дельфинов» увеличивает вероятность СОАС в пожилом возрасте, одновременно усложняя его диагностику и течение.

Интеграция данных о хронотипе пациента в клиническую оценку позволяет не только точнее спрогнозировать вероятность появления синдрома обструктивного апноэ сна в пожилом возрасте и оценить его тяжесть, но и повысить эффективность лечебных мероприятий.

У пожилых нередко наблюдается естественный сдвиг циркадного ритма в сторону более раннего отхода ко сну и более раннего подъема, что благоприятно сказывается на прогнозах.

Но если пожилой «волк» продолжает жить по своим привычным биоритмам, он чаще сталкивается с хроническим дефицитом сна, страдает от сильной дневной сонливости и метаболического стресса – это сопровождается быстрым прогрессированием СОАС. Кроме того, «волки»/«совы» вследствие повышенной активности по вечерам склонны поздно ужинать. В пожилом возрасте за счет физиологических изменений и снижения физических нагрузок это приводит к развитию и быстрому прогрессированию ожирения, что многократно усиливает риск метаболического синдрома, диабета и артериальной гипертензии – ключевых предикторов тяжелой формы обструктивного апноэ.

«Совы» («волки») в преклонном возрасте чаще сталкиваются с проблемой ожирения

Нужно также добавить, что пациенты с ярко выраженным вечерним хронотипом могут испытывать сложности с адаптацией к СИПАП-терапии, поскольку для них начало сна воспринимается как «неестественное» или принудительное. Это снижает приверженность лечению.

Всесторонняя оценка рисков и персонализированный подход – основа эффективной борьбы с СОАС у пожилых людей

Учет возраста, антропометрических данных, коморбидностей и хронотипа позволяет сомнологам разработать персонализированный план диагностики, профилактики и лечения СОАС у пожилых людей.

Скрининг на СОАС у пожилых должен быть обязательным при наличии любого из следующих факторов:

• Окружность шеи >40 см.
• Резистентная артериальная гипертензия.
• Необъяснимая дневная сонливость, когнитивные нарушения.
• Частая ноктурия.
• Смещение графика бодрствование/сон «вправо», проявляющееся поздним засыпанием и трудным подъемом в ранние утренние часы.

Основной, наиболее точный метод диагностики СОАС – полисомнография (ПСГ). Это комплексное обследование проводится во время сна и позволяет определить индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), а также оценить степень ночной гипоксемии.

Анализ полисомнограммы позволяет определить эпизоды апноэ и оценить степень гипоксемии

Лечение обструктивного апноэ сна у пожилых

СОАС у пожилого человека – сложная, комплексная проблема, которая требует междисциплинарного подхода и высокой квалификации сомнолога. Ориентируясь на результаты диагностики, возрастные особенности, антропометрию, физическое и ментальное здоровье своего пациента, врач разрабатывает индивидуальную схему лечения. 

СИПАП-терапия – «золотой стандарт» при умеренном и тяжелом течении СОАС

Аппаратное лечение пожилых пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, должно быть максимально эффективным и, одновременно, щадящим. Помочь с выбором подходящего СИПАП-аппарата и настройкой его в оптимальный режим работы должен грамотный специалист, разбирающийся в сомнологии, кардиологии и геронтологии. Этот процесс может занять некоторое время – от 2 недель до месяца.

СИПАП-терапия – основной метод лечения СОАС у пожилых людей

Человек преклонного возраста может забыть перед сном надеть маску и/или включить прибор, либо у него возникают с этим определенные сложности. Поэтому желательно, чтобы его родственники или социальные работники контролировали регулярность и правильность пользования аппаратом – только в этом случае СИПАП-терапия снижает риск инфаркта и инсульта, тяжесть сопутствующих хронических заболеваний, повышает качество жизни.

Хронотерапия и гигиена сна

Пожилым пациентам с вечерним хронотипом показано постепенное смещение времени отхода ко сну с помощью светотерапии – воздействия ярким светом по утрам. Это позволяет перенастроить циркадный ритм на более ранний подъем.

Светотерапия по утрам поможет постепенно перестроить циркадный ритм

Также необходимо создать максимально комфортные и здоровые условия для сна – позаботиться об удобной кровати, качественном постельном белье, плотных занавесках. Обеспечить доступ свежего воздуха в спальню, поддерживать в ней нужную температуру (18°С-20°С) и достаточную влажность.

Коррекция сопутствующего лечения и образа жизни

Усилия должны быть направлены на снижение веса, особенно – на уменьшение висцерального жира. Также делается упор на прекращении употребления алкоголя перед сном, отказе от приема седативных средств и снотворных препаратов, провоцирующих мышечный коллапс и влияющих на регуляцию процесса дыхания.