Новые подходы к лечению расстройств сна: можно ли говорить о революционных изменениях?

Расстройства сна затрагивают около трети взрослого населения мира, при этом по разным данным от 15 до 30% людей в разных странах сталкиваются с симптомами инсомнии (бессонницы) – первичной или вторичной. Хроническое недосыпание, а также нарушение дыхания во время ночного сна, изменение его структуры, гормональная разбалансировка становятся причиной появления целого ряда осложнений.

Согласно статистике, каждый третий человек страдает от расстройства сна

Эти осложнения могут быть не просто тяжелыми, но и опасными для жизни – особенно в комбинации с другими серьезными проблемами со здоровьем. Так, например, нарушения сна диагностируются у 50-80% постинсультных больных, что на 30-50% усиливает риски повторных ишемических атак, повышает вероятность развития депрессии, приводит к снижению качества жизни, увеличивает показатели инвалидности и смертности.

Восстановление нарушенного по тем или иным причинам ночного сна – одна из важнейших составляющих профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и психоэмоциональных нарушений, а также обязательная часть мероприятий, направленных на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества.

До недавних пор решение этой задачи осложнялось наличием ряда ограничений, нежелательных побочных эффектов и неудобств, что заставляло и продолжает заставлять ученых искать новые подходы к лечению.

Ограничения и побочные эффекты традиционных способов борьбы с нарушениями сна заставляют врачей искать новые подходы к лечению

Благодаря этому, в арсенале врачей появились препараты и технологии с принципиально иным действием. Но правомерно ли говорить о том, что в терапии расстройств сна произошли революционные изменения, и теперь их можно уверенно брать под контроль, отказываясь от традиционных, проверенных методов – не самых комфортных, менее доступных, а иногда и небезопасных? Давайте разберемся.

Недостатки традиционных общепринятых способов лечения различных расстройства сна

Нужно сказать, что борьба с нарушениями ночного сна давно и, в ряде случаев, весьма успешно ведется самыми различными способами. Однако с выбором оптимальной тактики лечения нередко возникают сложности – по объективным причинам.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия входит в протоколы лечения бессонницы и синдрома беспокойных ног, а также менее распространенных расстройств сна, таких как нарколепсия.

Для лечения бессонницы используются различные препараты со снотворным эффектом. Большая часть таких лекарств назначается короткими курсами из-за высокого риска появления:

• лекарственной зависимости;
• привыкания с необходимостью постоянного повышения дозы;
• дневной сонливости, заторможенности, проблем с координацией движений и др.

Лекарства нового поколения обладают более мягким действием, но и они обычно назначаются только в качестве второй линии при низкой эффективности немедикаментозных методов или при очень тяжелой, длительной инсомнии.

Если же бессонница сопровождает синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), то прием снотворных вообще противопоказан, так как это приводит к усилению симптомов СОАС и отрицательно влияет на механизмы естественной защиты при остановках и резком затруднении дыхания.

Лечение синдрома беспокойных ног, затрагивающего до 8% людей во всем мире, с помощью агонистов дофамина не всегда эффективно и даже может сопровождаться усилением симптомов, а долгосрочная терапия препаратами этой группы чревата снижением переносимости.

Нарколепсия – редкое, но крайне неприятное и опасное заболевание, проявляющееся внезапными приступами непреодолимой дневной сонливости. Таким пациентам помимо строгого соблюдения определенного режима дня обычно назначают психостимуляторы, что может сопровождаться тахикардией и повышением артериального давления, а также риском развития зависимости.

Медикаментозная терапия синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) до недавнего времени не проводилась вовсе вследствие отсутствия препаратов, способных устранить как причину, так и проявления заболевания.

Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТБ) – очень эффективный психотерапевтический метод, единогласно рекомендованный сомнологами в качестве первой линии лечения бессонницы, как первичной, так и сопровождающей другие нарушения сна и соматические заболевания.

У КПТБ есть три минуса:

• отсутствие моментального эффекта;
• необходимость регулярного посещения врача в течение длительного времени – от 2-х месяцев до полугода и более;
• недостаток психотерапевтов и психологов, владеющих методом.

При необходимости и по возможности параллельно с курсом психотерапии может назначаться прием лекарственных препаратов в течении нескольких дней – это позволяет быстро устранить симптомы хронического недосыпания.

Гораздо большую сложность представляет нехватка специалистов – практикующие психологи и психотерапевты физически не в состоянии своевременно помочь всем нуждающимся с учетом огромных масштабов проблемы. Даже в мегаполисах и крупных городах попасть к врачу, владеющему методикой психокоррекции бессонницы, можно не сразу – очередь нередко растягивается на недели и месяцы. А в небольших населенных пунктах на «периферии» часто таких специалистов нет вообще.

CPAP-терапия и другие способы лечения СОАС

CPAP-терапия была и остается общепринятым стандартом лечения синдрома обструктивного апноэ сна среднетяжелой и тяжелой степени. Главный плюс метода – быстрый эффект: человек сразу получает возможность свободно дышать во время сна, который становится глубоким и спокойным. Главный недостаток – необходимость постоянно пользоваться аппаратом: после прекращения лечения симптомы быстро возвращаются вместе с дневной сонливостью и осложнениями.

Другие возможные недостатки пользования СИПАП-аппаратом – шум работающего прибора, неудобная маска, пересыхание слизистой рта и пр. – устранимы: грамотный подбор аксессуаров и гибкая индивидуальная настройка режима лечения делают его комфортным и уменьшают количество отказов до минимума.

Однако если СОАС сочетается с инсомнией, то даже самой тщательной индивидуальной адаптации прибора и режима лечения бывает недостаточно, что неудивительно: у человека и так есть проблемы с засыпанием и поддержанием сна, а тут еще добавляются новые раздражители.

При обструктивном апноэ сна легкой и средней степени, обусловленном врожденными или приобретенными анатомическими аномалиями верхних дыхательных путей, проблема может быть решена с помощью хирургического вмешательства – классическим способом либо с помощью альтернативных методов (лазера, радиочастотной абляции, криохирургии). Однако операция показана далеко не всем, и не только не гарантирует положительного результата, но и может привести к ухудшению состояния.

Хирургическая коррекция верхних дыхательных путей показана не всем

Еще один способ борьбы с обструктивным апноэ сна – использование протрузионной шины, специального приспособления, меняющего положение нижней челюсти. Как и CPAP-терапия, внутриротовая шина не позволяет избавиться от СОАС раз и навсегда – исчезают проявления заболевания и его последствия, но не причины.

Кроме того, реальную помощь оказывает пользование шиной, полностью адаптированной по индивидуальные анатомические особенности ротовой полости человека – это возможно только после консультации стоматолога, имеющего соответствующие компетенции. Найти такого специалиста бывает не менее сложно, чем психотерапевта, владеющего техникой КПТБ.

Какие новые методы лечения расстройств сна появились в арсенале врачей?

Бессонница

Исследования показывают, что проблема с недоступностью помощи психотерапевта успешно решается с помощью цифровой КПТБ. Для лечения инсомнии этим методом разработано несколько приложений - Somryst, SleepioRx и др. Некоторые из них рассчитаны на полностью автономное использование, другие реализуют возможность периодического или постоянного участия в процессе психотерапевта в режиме онлайн.

Лекарственная терапия бессонницы тоже претерпевает изменения: на смену Z-препаратам приходит группа DORA – антагонисты орексина, нейромедиатора, отвечающего за процессы бодрствования. Использование этих лекарств в клинической практике в течение нескольких лет подтверждает, что они не вызывают привыкания и выраженной сонливости на следующий день. В настоящее время проходит испытания новое поколение лекарств группы DORA короткого действия, прием которых не сопровождается даже незначительной последующей дневной сонливостью.

Синдром беспокойных ног

Для уменьшения тяжести симптомов заболевания разработано специальное нательное устройство, получившее название «система тонической моторной активации» (система ТМА). Принцип метода заключается в стимуляции малоберцового нерва. Рандомизированные клинические исследования показали, что пользование таким устройством значительно уменьшает тяжесть симптомов заболевания.

Также появились новые рекомендации, касающиеся медикаментозного лечения СБН. С дофаминергических агонистов фокус переносится на железосодержащие добавки и габапентиноиды как первую линию, при неэффективности может рассматриваться назначение антиконвульсантов и опиоидов.

Синдром обструктивного апноэ сна

Как уже говорилось выше, современные аппараты и аксессуары для СИПАП-терапии позволяют адаптировать лечение под индивидуальные нужды и предпочтения пациента, существенно увеличивая переносимость метода. В том числе, приборы оснащаются алгоритмами автоматической регулировки увлажнения, утечек и др.

Современное оборудование и программные решения делают СИПАП-терапию комфортной

На помощь сомнологам также приходят медицинские препараты с различным механизмом действия, сопутствующие похудению и способствующие восстановлению нормального тонуса мышц верхних дыхательных путей, то есть – устраняющие причину остановок и затруднений дыхания во время сна. Исследования показали, что на фоне приема таких лекарств индекс апноэ/гипопноэ может снижаться практически вдвое.

Недавно первый препарат из этой серии был официально рекомендован ФДА (США) для лечения СОАС у больных с плохой переносимостью или невозможностью проведения СИПАП-терапии.

Еще одно перспективное и активно развивающееся направление лечения СОАС связано с совершенствованием хирургических методов. Так, например, начиная с 2014 года проходят клинические испытания импланты, стимулирующие подъязычный нерв спящего человека, в результате чего предупреждается западание языка. Исследования показали, что эффективность использования подобных имплантируемых устройств достигает 65%.

Другое направление эволюции хирургического лечения – ориентация на кардинальное изменение анатомии костей лицевого черепа с удлинением верхней и нижней челюстей. Ранее эта очень сложная манипуляция рекомендовалась только при ретрогнатии (аномально короткой нижней челюсти). Однако ЛОР-хирурги все чаще приходят к выводу, что именно и только такое вмешательство благоприятно воздействует на все отделы верхних дыхательных путей и позволяет избавить от СОАС более половины пациентов, снижая ИАГ на 87%.

Нарколепсия

Если бессонница зачастую связана с избытком орексина, то причина нарколепсии кроется в его недостатке во время бодрствования. Исследования показали, что агонисты (заменители) орексина связываются с его рецепторами и способствуют устранению патологической дневной сонливости. В 2025 году препарат с таким действием был представлен на Всемирной конференции по сну, а в 2026 – одобрен на регистрацию ФДА.  

Можно ли говорить о том, что сегодня проблема борьбы с расстройствами сна практически решена?

Новые лекарства и технологии, разрабатываемые для борьбы с расстройствами сна, вне всяких сомнений позволяют решать эту задачу эффективнее и проще, сводя к минимуму вероятность осложнений и расширяя возможности врачей. Однако говорить о революционном прорыве, полной победе и взятии под контроль бессонницы и других расстройств сна пока рано по целому ряду причин:

• Медикаментозная терапия препаратами новых фармакологических групп пока находится на стадии внедрения в клиническую практику. Отдаленные последствия приема лекарств не изучены, также непонятна продолжительность их эффекта.
• Хирургия при СОАС продолжает оставаться травматичным методом, а ее применение ограничено достаточно узким спектром ЛОР-патологий.
• Также пока что нет возможности оценить долгосрочные последствия электрической стимуляции как малоберцового, так и подъязычного нерва.
• Цифровая терапия бессонницы без непосредственного участия в процессе психолога и психотерапевта может не принести желаемых результатов.

Поэтому полный отказ от традиционных, проверенных, наиболее эффективных методов лечения бессонницы и других расстройств сна пока не представляется возможным и обоснованным. Однако врачи должны активно брать на вооружение новые методы и, как минимум, использовать их в комплексе с проверенными. Так, например, препараты, способствующие снижению веса и повышению тонуса мышц дыхательных путей могут дополнять СИПАП-терапию, а не заменять ее, равно как и антагонисты орексина можно назначать параллельно с курсом КПТБ.