Комплексный подход к оценке степени тяжести СОАС – обязательное условие для эффективного лечения

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – серьезное хроническое заболевание, постепенно разрушающее здоровье. Если вы столкнулись с этим неприятным коварным диагнозом, первый и самый важный вопрос – насколько я болен или больна? Задавшись им, вы довольно быстро найдете информацию о главном критерии тяжести СОАС – так называемом индексе апноэ-гипопноэ (ИАГ).  ИАГ определяется по результатам полисомнографии (ПСГ) или респираторного мониторинга и рассчитывается на основании частоты остановок дыхания (апноэ) и эпизодов критического снижения дыхательного объема (гипопноэ) во время ночного сна.

Однако тяжесть СОАС определяется не только количеством апноэ и гипопноэ во сне, но и причиной их появления, а также тем, какой вред они наносят вашему организму. Диагноз ставится на основании комплексной оценки с учетом:

• ИАГ;
• выраженности респираторных осложнений;
• анатомических факторов (классификации Бавено).

Наша статья поможет вам разобраться, зачем нужна такая детальная многосторонняя оценка. А также выяснить, почему для понимания истинного масштаба проблемы, правильного и эффективного лечения важно обратиться к компетентному специалисту.

Основа основ – индекс апноэ-гипопноэ

ИАГ (в англоязычных источниках AHI – Apnea-Hypopnea Index) показывает, сколько раз за час сна (в среднем) ваше дыхание прерывалось или существенно ослабевало. При этом в расчет включаются только те события, которые нарушают нормальный процесс сна и негативно влияют на функции организма.

Какие нарушения дыхания учитываются при расчете ИАГ?

• Апноэ (от греч. apnoia – отсутствие дыхания). Этим термином врачи обозначают полное прекращение поступления воздуха в легкие на 10 секунд и более.
• Гипопноэ. Под гипопноэ подразумевается значительное снижение воздушного потока (на 30–50%) в течение такого же времени – 10 и более секунд.

Эпизоды апноэ и гипопноэ сопровождаются:

• значимым падением уровня кислорода в крови; (десатурацией);
• микропробуждением – короткой, чаще всего остающейся незаметной и незапоминающейся после пробуждения активизацией мозга на несколько секунд, которая не приводит к полному прерыванию сна.

То есть, например, задержка вдоха на 3-5 секунд после выдоха или уменьшение дыхательного потока при вдохе на 10-15%, не нарушающие структуру сна и не вызывающие значительного снижения уровня кислорода в крови, считаются вариантами нормы и не принимаются в расчет.

Общепринятая классификация тяжести СОАС по ИАГ

Международные и российские рекомендации, в том числе принятые Российским Обществом Сомнологов (РОС), используют следующую градацию:

Степень тяжести СОАС	Индекс апноэ-гипопноэ
Норма	Менее 5
Легкая	От 5 до 14,9
Средняя	От 15 до 29,9
Тяжелая	30 и более

При этом нужно понимать: если у вас ИАГ, например, равен 28, то это уже среднетяжелая степень, при которой риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает.

Почему важна оценка респираторных показателей?

ИАГ – это лишь подсчет «событий». Гораздо важнее, как эти события влияют на ваш организм, в первую очередь – на уровень кислорода в крови (сатурацию). Именно кислородное голодание, или гипоксемия становится главным источником разрушительного действия, которое СОАС оказывает на сердце, сосуды и мозг.

Поэтому в заключении по результатам исследования сна вы также найдете показатели, отражающие наличие и выраженность респираторных осложнений.

Индекс десатурации (ИД)

ИД (в англоязычных источниках ODI – Oxygen Desaturation Index) показывает, сколько раз за час сна произошло значимое падение кислорода в периферической крови (на 3–4% и более). Этот показатель часто (но не всегда!) коррелирует с ИАГ.

Минимальная сатурация (SpO2 min)

Под этим показателем подразумевается самый низкий уровень кислорода, зафиксированный за все время исследования, то есть за всю ночь. Нормальный уровень сатурации во сне составляет 94% и выше. Чем ниже SpO2 min, тем больший стресс переживают ваши сердце и мозг, при этом:

• SpO2 ≥ 90 % считается относительно приемлемым, хотя и не идеальным;
• SpO2 < 90 % свидетельствует об умеренной гипоксемии;
• SpO2 < 80 % фиксируется при выраженной, опасной гипоксемии, несущей высокий риск аритмий и ишемии миокарда.

Суммарное время с сатурацией ниже 90% (CT90 или Т90)

Этот показатель обозначает суммарное время в минутах или процентах от общего времени сна, в течение которого уровень кислорода в крови был ниже 90%. Чем больше это время, тем длительнее и серьезнее хроническое кислородное голодание организма.

Пример. Прогноз пациента с ИАГ 18 (средняя степень) и SpO2 min 75% хуже, чем прогноз пациента с ИАГ 35 (тяжелая степень), но SpO2 min 88%. Это и есть комплексная оценка степени тяжести СОАС при расшифровке заключения по результатам исследования сна.

Клиническое подтверждение важности гипоксемии

Значимость кислородного голодания многократно доказана в крупных исследованиях. Одно из них было проведено японскими специалистами (Shingo Chiba с соавт.) в 2018 году в Университетской больнице города Хоккайдо. Оно показало, что именно минимальная сатурация и суммарное время снижения SpO2 < 90% являются наиболее сильными независимыми предикторами развития сердечной недостаточности и смертности у пациентов с СОАС – даже более значимыми, чем ИАГ.

Это доказывает и подчеркивает важность анализа глубины и продолжительности гипоксемии при оценке степени тяжести СОАС и выборе тактики лечения.

Классификация Бавено – что это такое

Чтобы назначить эффективное лечение сомнологу также важно понять, где наиболее выражена обструкция (сужение) верхних дыхательных путей (ВДП) – именно в этом месте и происходит их периодическое частичное или полное перекрытие, сопровождающееся эпизодами апноэ или гипопноэ.

Классификация Бавено (Baveno Classification) – удобный инструмент для оценки анатомических особенностей верхних дыхательных путей. Эта система была разработана с целью стандартизации результатов предоперационного исследования ВДП. Сегодня она помогает не только ЛОР-хирургам при планировании операций, но и сомнологам при выборе правильного подхода к лечению.

Согласно классификации Бавено, выделяют три основных уровня сужения ВДП:

1. Уровень неба (Р – Palatal). Обструкция на уровне мягкого неба, язычка и миндалин. Это самая частая локализация, обусловленная избыточным расслаблением и провисанием мягких тканей во время сна в суженный по тем или иным причинам (например, ожирение или аденоиды) просвет дыхательных путей.

2.Уровень основания языка (T – Tongue). Сужение ВДП возникает из-за увеличенного корня языка, который смещается к задней стенке глотки во сне, когда тонус мышц снижается.

3. Уровень надгортанника (E – Epiglottis). Обструкция на самом низком уровне – в области надгортанника и голосовых складок. Это наиболее редкий, но и наиболее сложный для лечения тип.

Пример использования оценки обструкции ВДП по классификации Бавено.  Врач может указать в заключении, что у вас обструкция по типу P3T2E0. Это означает: выраженное сужение на уровне нёба (3 из 4), умеренное на уровне языка (2 из 4) и отсутствие обструкции на уровне надгортанника (0).

Роль классификации Бавено в комплексной оценке

Классификация Бавено используется для:

• Прогноза эффективности хирургии. Если обструкция выявлена только на уровне неба (P2-3T0E0) у молодого человека без серьезных сопутствующих заболеваний (таких как, например, диабет), хирургическое вмешательство может быть эффективным.
• Определения тактики лечения. При выраженной обструкции на уровне языка (T3) может быть показано пользование специальными внутриротовыми устройствами (протрузионными шинами) или хирургия основания языка (уменьшение его объема). При обструкции на нескольких уровнях (например, P3T3) стандартом лечения будет СИПАП-терапия – другие методы в подобных ситуациях менее надежны, обычно неэффективны, а иногда и противопоказаны.

Шкала Эпворта – зачем нужно будет заполнить опросник

Итак, вы уже знаете, что для постановки точного диагноза и планирования лечения необходимо учитывать не только ИАГ, но и показатели тяжести кислородного голодания во время сна, а также анатомические особенности ВДП.

Есть и еще один критерий, позволяющий оценить функциональные последствия нарушения дыхания во время сна – дневная сонливость.

Для оценки дневной сонливости чаще всего используется так называемая шкала сонливости Эпворта (ESS), основанная на самостоятельной оценке пациентом своей склонности заснуть в разных ситуациях.

Шкала сонливости Эпворта (ESS) дает врачу дополнительную информацию о тяжести заболевания

Если по шкале ESS вы набрали более 10 баллов, то это указывает на клинически значимую дневную сонливость.

Наличие выраженной дневной сонливости даже при невысоком ИАГ (например, если он равен 10), автоматически переводит заболевание в категорию более серьезного – в том числе потому, что повышает риск ДТП и несчастных случаев на производстве.

Однако нужно понимать, что, во-первых, это показатель по большей части субъективный, а, во-вторых, дневная сонливость – не всегда следствие обструктивного апноэ.

Клиническое исследование, подтверждающее обоснованность комплексного подхода к оценке тяжести СОАС

О необходимости комплексной оценки, выходящей за рамки простого определения ИАГ, свидетельствуют результаты масштабного исследования Wisconsin Sleep Cohort Study (WSC), которое проводится в Висконсинском университете (США) с 1988 года по настоящее время.

За это время исследователи (Терри Янг с соавт.) установили, что:

1. СОАС является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии, инсульта и ишемической болезни сердца.
2. Связь между тяжестью СОАС и осложнениями линейна – чем выше ИАГ и ниже SpO2 min, тем выше риск.
3. Не у всех пациентов с высоким ИАГ развиваются осложнения. Некоторые люди могут адаптироваться к затруднению и остановкам дыхания, и лучше компенсировать кислородное голодание. Это доказывает, что нужно обращать внимание не только на индекс апноэ-гипопноэ, но и на индивидуальные функциональные последствия (например, влияние СОАС на артериальное давление, сердечный ритм и дневную сонливость).

Резюме: Вы больны настолько тяжело, насколько кислородное голодание и нарушение структуры сна успели повлиять на ваше сердце, сосуды и качество жизни.

Подходы к лечению в зависимости от результатов комплексной оценки тяжести СОАС

Выбор тактики лечения всегда индивидуален и определяется сомнологом при сопоставлении балла ESS, показателей ИАГ, SpO2 min, СТ9, анатомических особенностей ВДП, наличия осложнений.

Степень тяжести СОАС	Приоритетный метод лечения	Дополнительные методы и рекомендации
Легкая	Изменение образа жизни и улучшение гигиены сна	Снижение веса, отказ от алкоголя/седативных препаратов, позиционная терапия, протрузионные шины, ЛОР-хирургия (по показаниям, с учетом классификации Бавено).
Средняя	СИПАП-терапия	Обязательная коррекция факторов риска (лишний вес, повышенное АД). При непереносимости СИПАП или анатомических показаниях – протрузионные шины, хирургия.
Тяжелая	СИПАП-терапия – золотой стандарт.	Оперативные вмешательства в большинстве случаев неэффективны и не рекомендуются как первоначальное лечение. Пользование протрузионными шинами может быть рекомендовано лишь в качестве вспомогательного метода – по показаниям.
Любая		Лечение сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет)

Кратко об основных методах лечения СОАС

СИПАП-терапия

Метод основан на использовании аппарата, который во время сна подает воздух под определенным давлением в маску, закрепленную на лице. Тем самым обеспечивается проходимость дыхательных путей.

Протрузионные внутриротовые шины

Специальные устройства, благодаря которым нижняя челюсть слегка выдвигается вперед, тем самым расширяя пространство глотки. Эффективны при легкой и средней степени СОАС, особенно при обструкции на уровне основания языка (T-тип по Бавено).

Протрузионная шина меняет положение нижней челюсти во время сна

Хирургическое лечение

Операции (например, увулопалатофарингопластика) могут быть показаны только при легкой степени СОАС или как дополнение к другому лечению, если обструкция вызвана четким анатомическим дефектом (например, очень большие миндалины либо провисание нёба – P-тип по Бавено).

В заключение

Синдром обструктивного апноэ сна – многогранное заболевание, которое требует не только точного детализированного диагноза, но и глубокого понимания особенностей его протекания. Детально разобраться в тонкостях и тяжести проблемы, оценить прогноз и вероятность рисков серьезных осложнений может и должен специалист.

Поэтому если вы обнаружили у себя вероятные признаки СОАС или уже получили результаты исследования сна, не пытайтесь интерпретировать их самостоятельно. Только сомнолог может провести комплексную оценку вашего состояния, связав воедино:

• ваши основные симптомы (ESS);
• количество клинически значимых эпизодов резкого затруднения и остановок дыхания во время ночного сна (ИАГ);
• степень кислородного голодания (SpO2 min, CT90);
• анатомические особенности ВДП (классификация Бавено).

На основании этих показателей и сопутствующих нарушений грамотный врач назначит вам адекватное лечение, которое защитит ваше сердце, сосуды и мозг от разрушительного воздействия ночной гипоксии, вернет здоровый, восстанавливающий сон.