Фенотипирование признаков апноэ во сне после инсульта – ключ к успешному лечению и профилактике рецидивов сосудистых нарушений

Нарушения дыхания во сне обнаруживаются по меньшей мере у 50% пациентов, перенесших инсульт. У большинства таких больных диагностируется синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

Апноэ сна диагностируется у каждого второго пациента, перенесшего инсульт

Центральное апноэ сна (ЦАС) встречается реже, как правило в острой фазе инсульта. ЦАС связано с нарушением центральной регуляции дыхания при затрагивании процессом соответствующих областей мозга.

У тяжелых постинсультных больных нередко наблюдается смешанная форма апноэ сна с чередованием остановок дыхания по обструктивному и центральному типу.

Во время эпизодов апноэ головной мозг страдает от недостатка кислорода, что утяжеляет последствия перенесенного инсульта и плохо отражается на прогнозе.  Поэтому выявление и эффективное лечение апноэ сна – важный компонент постинсультного восстановления и профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения.

Многочисленные исследования специалистов в области сосудистых нарушений и сомнологии позволили определить фенотипические признаки апноэ сна, составить рекомендации по диагностике, лечению и профилактике СОАС у больных этой группы.

Важность фенотипирования признаков апноэ сна после инсульта

Систематизация особенностей и характеристик апноэ сна у пациентов с инсультом позволяет охарактеризовать их по клиническим проявлениям и респираторным признакам, получив важную информацию для оценки прогнозов и составления персонализированной схемы лечения.

Какие исследования проводились по данной теме?

Различными аспектами данной проблемы занимались специалисты ведущих профильных клиник мира, в том числе:

• В Университете Мичигана (Yun et al., 2008) изучалась связь СОАС со смертностью после инсульта.
• Специалисты Университетской клиники Цюриха (Schütz SG et al., 2019) – занимались фенотипированием СОАС после инсульта.
• Исследование SP Khot (2024) описывает гетерогенность фенотипов СОАС у пациентов после инсульта, их связь с функциональными исходами и качеством жизни.
• Испанские исследователи (Martinez-Garcia et al., 2018) занимались изучением патофизиологии ЦАС при поражении ствола мозга.
• В Докуз Эйлюль Университете (Измир, Турция, Tufekci KU et al., 2018) изучались биомаркеры прогноза и патогенетические механизмы инсульта.
• Целью многоцентрового исследования в США – Sleep SMART – стала эффективность терапии СОАС у постинсультных пациентов.

Исследование Университета Мичигана

Ученые из Университета Мичигана обнаружили, что СОАС у пациентов после инсульта сопряжен с ухудшением функциональных исходов, удлинением периода госпитализации и повышением риска смертности. Вероятность ранней смерти у пациентов с инсультом и СОАС была на 75% выше по сравнению с постинсультными пациентами без апноэ, даже с учетом других факторов риска. Исследование также показало, что центральное апноэ чаще связано с тяжелой формой инсульта и ухудшением краткосрочного прогноза, но не столь явно влияет на длительную выживаемость.

Специалисты подчеркнули важность своевременного выявления и лечения нарушения дыхания во время сна для улучшения исходов инсульта.

Апноэ сна – одно из частых осложнений и предиктор неблагоприятного прогноза у постинсультных больных

Исследование Университетской клиники Цюриха

Исследователи из Цюриха выделили три основных клинических фенотипа пациентов с СОАС после ишемического инсульта, которые различались по степени тяжести инсульта и апноэ, хроническим сопутствующим заболеваниям и степени нарушений. Ученые считают, что в дальнейшем это поможет более тщательному и профессиональному оказанию медицинской помощи таким пациентам.

Исследование университета Аликанте

Исследование Martinez-Garcia et al., проведенное в Испании, показало, что инсульт в области мозгового ствола ассоциируется с повышенной частотой обструктивного апноэ и дисфагией. В свою очередь, это влияет на тяжесть дыхательных нарушений и процесс восстановления. При такой локализации в острой фазе обычно регистрируется центральное апноэ, провоцируемое нарушением регуляции дыхания и ослаблением тонуса верхних дыхательных путей. Это повышает их способность спадаться и, в дальнейшем, способствует развитию СОАС.

Исследование Sleep SMART, США

Крупное многоцентровое исследование Sleep SMART в США продемонстрировало, что СИПАП-терапия может улучшать функциональные исходы и когнитивные функции, хотя результаты по снижению риска повторных инсультов остаются неоднозначными. Расстройства дыхания во время сна после инсульта ассоциируются с плохой неврологической реабилитацией и увеличенным сроком госпитализации. СИПАП-терапия в ряде исследований улучшала функциональные исходы. Однако ее влияние на частоту повторных инсультов остается под вопросом.

СИПАП-терапия улучшает функциональные исходы для пациентов, перенесших инсульт

Крупные исследования в данной области также проводились швейцарскими и австралийскими специалистами.

• Исследование Университетского госпиталя Inselspital города Берн, Швейцария

Швейцарские ученые под руководством Клаудио Базетти поставили своей целью изучить адаптивную серво-вентиляцию (АСВ) в раннем лечении апноэ сна при инсульте.

ASВ считается оптимальным методом лечения смешанного или сложного апноэ сна у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сервовентилятор постоянно подстраивает давление поступающего в дыхательные пути воздуха под параметры естественного дыхания, благодаря чему вспомогательная вентиляция проводится в максимально щадящем режиме.

В многоцентровом, слепом рандомизированном исследовании приняли участие пациенты с острым ишемическим инсультом и значительным расстройством дыхания во время сна, которых разделили на 3 группы. Исследование проходило по следующей схеме:

1. В первую ночь после госпитализации по поводу острого инсульта у больного оценивалось ночное дыхание с помощью дыхательной полиграфии. Пациентов со значительными нарушениями дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ, ИАГ> 20/ч), рандомизировали для лечения АСВ (первая группа) или оставляли без специализированного лечения апноэ (вторая группа).
2. Лечение АСВ начиналось на вторую ночь после госпитализации и заканчивалось через 90 дней.
3. Пациенты с инсультом без нарушений дыхания (ИАГ < 5/ч) включались в группу контроля (третья группа).
4. Ближайшие и отдаленные клинические исходы инсульта оценивались по клиническим шкалам и опросникам через 4–7 дней, 3 месяца и 1 год после инсульта.
5. Состояние когнитивных функций с помощью нейропсихологических тестов, оценивающих внимание и память, определяли во время госпитализации (в течение первой недели после инсульта) и после 90-дневного периода.
6. Параллельно в эти же сроки проводилась оценка физиологических параметров – артериального давления и функции эндотелия (жесткости артерий).

Ученые задались целью выяснить, оказывает ли немедленное начало лечения АСВ у пациентов с ишемическим инсультом и значительным дыхательным расстройством благоприятное влияние на клинический исход заболевания.

Исследование стартовало в 2022 году и проводится по сей день. По его окончании специалисты рассчитывают предоставить информацию о возможности и эффективности лечения с помощью АСВ пациентов с острым инсультом и синдромом нарушения дыхания во сне. Результаты также позволят оценить влияние дыхательных расстройств на исход инсульта.

В обзоре указано, что диагностика и лечение апноэ сна в острой фазе инсульта пока не являются общепринятой медицинской практикой. Если будет доказана польза применения АСВ в раннем периоде ишемического инсульта у больных с выраженными дыхательными расстройствами, это может привести к изменению подхода к лечению таких пациентов и улучшению результатов терапии.

Госпиталь Inselspital г. Берн, Швейцария

• Исследование Дэвида Стивенса и Родриго Мартинса, Австралия, 2018 год

Австралийские специалисты изучали патофизиологию постинсультного синдрома нарушения дыхания (SDB) с целью назначения адекватной постинсультной реабилитационной терапии.

Ученые оспорили выводы своих коллег из США, которые провели исследование, не подтвердившее эффективность выбора СИПАП-терапии в качестве стратегии снижения риска повторного инсульта у пациентов с умеренным или тяжелым синдромом обструктивного апноэ сна.

В своем обзоре Дэвид Стивенс отметил, что у больных, получавших СИПАП-терапию, прогноз в целом был лучше, чем у тех, кто отдавал предпочтение альтернативным методам коррекции дыхания – диете, специальным физическим упражнениям, протрузионным шинам, кислородной терапии и др.

По мнению австралийских ученых СИПАП-терапия может способствовать более быстрому функциональному восстановлению пациентов после инсульта, сокращению продолжительности госпитализации и предупреждению последующих госпитализаций.

Авторы подчеркивают, что благодаря разрабатываемым в последние годы новым методам SDB-фенотипирования у врачей появится возможность получать информацию о природе, тяжести и прочих особенностях дыхательных расстройств у постинсультных пациентов, что позволит персонализировать терапию и улучшить клинические результаты.

Диагностика и критерии фенотипирования постинсультных расстройств дыхания во сне

Диагностика основана на полисомнографии с регистрацией дыхательных событий (обструкция, центральные паузы) и оценке тяжести апноэ с помощью индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ). Критерии фенотипирования учитывают:

• преобладание обструктивных или центральных событий;
• тяжесть и паттерн апноэ (частота, длительность);
• сопутствующие неврологические и коморбидные состояния;
• клинико-функциональные проявления – дневная сонливость, когнитивные нарушения.

Паттерн дыхательных пауз, включая их длительность и частоту, а также преобладание обструктивных или центральных событий – один из критериев фенотипирования апноэ сна

Принципы и тактика ведения пациентов с инсультом в клинике и после выписки

В стационаре необходимо:

• Провести мониторинг на наличие расстройств дыхания во сне. Пациенты с инсультом подлежат обязательному обследованию на наличие расстройств дыхания во время сна. Диагностика проводится с помощью полисомнографии или альтернативных методов мониторинга дыхания во сне.
• Начать коррекцию дыхательных расстройств.При выявлении СОАС показано начало терапии СИПАП, что способствует улучшению неврологического восстановления и снижению риска и тяжести осложнений.
• Учитывать наличие сопутствующих нарушений, таких как дисфагия и гиперкапния.
• Обеспечить междисциплинарный подход к лечению с участием неврологов, сомнологов, физиотерапевтов, специалистов по реабилитации.

После выписки рекомендуется:

• Продолжить терапию расстройств дыхания во сне. Научить пациента и членов его семьи правильному использованию аппарата. Регулярно осуществлять контроль лечения, при необходимости корректировать режим СИПАП-терапии.
• Регулярно контролировать неврологический статуси качество жизни больного.
• Привлекать к амбулаторному наблюдению специалистов по реабилитации и психологической поддержке.