БИПАП-терапия – технология лечения расстройств дыхания, у которой иногда нет альтернативы

БИПАП-терапией называется вспомогательная вентиляция легких с двухуровневой поддержкой дыхательного цикла. Лечение этим способом назначают при серьезных заболеваниях и тяжелых состояниях, сопровождающихся нарушением естественного процесса дыхания. В чем суть метода и когда он практически не имеет альтернативы?

БИПАП-терапия – метод вспомогательной вентиляции легких, при котором создается двухфазное положительное давление в дыхательных путях

Что такое БИПАП-терапия?

Смысл работы БИПАП-аппарата (транслитерация английской аббревиатуры BIPAP – Biphasic positive airway pressure) сводится к созданию двухфазного положительного давления в дыхательных путях. Устройство непрерывно подает воздух в легкие, при этом на вдохе давление воздуха выше, чем на выдохе. Это позволяет компенсировать недостаточные дыхательные усилия при вдохе и облегчить выдох, уменьшив сопротивление воздушному потоку.

Разница между давлениями на вдохе и выдохе дает возможность:

• увеличить объем вдыхаемого воздуха;
• снять нагрузку на дыхательную систему;
• улучшить насыщение крови кислородом и восстановить чувствительность рецепторов к избытку углекислоты.

Повышение давления на вдохе и понижение на выдохе облегчает дыхание

СИПАП и БИПАП-терапия: в чем разница?

CPAP-терапия (Continuous Positive Airway Pressure) – метод вспомогательной вентиляции легких, при котором осуществляется непрерывная подача воздуха в дыхательные пути с постоянным положительным давлением. Эта технология появилась первой и хорошо зарекомендовала себя.

Рассмотрим несколько основных отличий СИПАП и БИПАП-терапии:

1. Разный принцип работы – принципиальное отличие. СИПАП-аппарат постоянно нагнетает давление определенной величины, а опция «понижение давления на вдохе», как правило, уменьшает силу подачи воздуха незначительно. БИПАП же генерирует разное давление в разных фазах дыхательного цикла, давая возможность значительно увеличить силу подачи воздуха на вдохе и сделать выдох максимально свободным.
2. Цели и задачи. СИПАП-аппарат обеспечивает подачу воздуха определенный силы, не позволяя потерявшим тонус мягким тканям глотки сомкнуться и, тем самым, препятствуя уменьшению дыхательного потока и остановкам дыхания. Это особенно актуально для синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). БИПАП-аппарат работает по усложненному алгоритму, не только давая возможность устранить преграды на пути воздуха, но и помогая сделать достаточно глубокий вдох. Это облегчает процесс дыхания, положительно влияет на вентиляцию легких и насыщение крови кислородом. Область применения режима БИПАП шире, чем СИПАП. Лечение этим способом дает возможность обеспечить полноценный газообмен вне зависимости от отсутствия или наличия обструкции дыхательных путей.
3. Тип маски. При выборе маски учитываются цели и задачи лечения, а также особенности дыхания и личные предпочтения конкретного человека. При этом для СИПАП-терапии лучше подходят компактные носовые модели, включая канюли, а при BiPAP терапии из-за высоких значений терапевтического лечебного давления следует использовать полнолицевые маски.

CPAP и BIPAP терапия различаются по принципу работы прибора, уровню лечебного давления и типу маски

Какой метод лучше при лечении синдрома обструктивного апноэ сна?

СИПАП-терапия при СОАС считается золотым стандартом Лечение по этой технологии снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, улучшает механику дыхания, восстанавливает чувствительность дыхательного центра к СО2, а также обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей во время ночного отдыха. Результаты говорят сами за себя: у пользующихся СИПАП-аппаратом людей заметно улучшается качество жизни, снижается риск развития серьезных осложнений, сосудистых катастроф, внезапной смерти.

Однако данный метод оказывается достаточно эффективным лишь для части пациентов. Дело в том, что хроническая дыхательная недостаточность снижает эффективность СИПАП-терапии, а ее комбинирование с оксигенотерапией не всегда тактически верно. В подобных случаях следует обратить внимание на БИПАП-терапию.

При тяжелых нарушениях дыхания во время сна она легче переносится и оказывается не только более эффективным, но и, фактически, безальтернативным методом. Прежде всего, это касается пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции и тяжелой степенью СОАС, сопровождающимися дыхательной недостаточностью.

Разница СИПАП и БИПАП-режимов

Однако нельзя считать, что БИПАП всегда лучше, чем СИПАП. Для каждого прибора есть перечень заболеваний, при лечении которых его терапевтический потенциал раскрывается максимально полно.

Определиться с выбором подходящего аппарата и режима терапии помогает специалист. Это может быть опытный врач-сомнолог или специально обученный медицинский консультант фирмы-дистрибьютора.

Когда еще может быть полезен БИПАП-аппарат?

Двухуровневая вспомогательная вентиляции легких может быть показана при следующих состояниях и заболеваниях:

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Целесообразность назначения уточняется в каждом конкретном случае, но если ХОБЛ сопровождается апноэ сна, БИПАП-терапия является единственным по-настоящему эффективным методом лечения.
• Нейромышечные заболевания (миодистрофия Дюшеснна, БАС). Нужно иметь в виду, что пациентам с этими диагнозами может быть противопоказано пользование некоторыми БИПАП-аппаратами – лечение возможно только под контролем врача, с тщательным подбором подходящего прибора и режим терапии.
• Дыхательная недостаточность, возникшая вследствие деформации грудной клетки (кифосколиоз). Дыхание с помощью БИПАП-аппарата позволяет значительно увеличить объем воздуха на вдохе, а значит увеличивается и количество кислорода, поступающего в организм. В результате улучшается процесс газообмена, снижается нагрузка на легкие. Это повышает не только качество жизни человека, но и ее продолжительность.

Гиповентиляция легких во время сна при ожирении, центральном апноэ сна, дыхании Чейна-Стокса, застойной сердечной недостаточности или легочной гипертензии. В этих ситуациях BIPAP-терапия подразумевает исключительно персональный подход как при подборе режима лечения, так и при выборе аппарата.

Тяжелая степень СОАС, ХОБЛ, нейромышечные болезни могут стать показанием для назначения БИПАП-терапии

Когда лечение с помощью БИПАП-аппарата противопоказано?

БИПАП-терапия не заменяет искусственную вентиляцию легких, а потому не может быть назначена пациенту, если у него отсутствует самостоятельное дыхание, он находится в коме либо отказывается понимать и выполнять указания медперсонала;

Лечение с помощью данной технологии также противопоказано больным:

• с учащенным дыханием (более 30 раз в минуту);
• с опасными для жизни нарушениями сердечного ритма;
• с отитом или синуситом в острой форме;
• с высокой вероятностью рвоты;
• с травмами лица, не позволяющими использовать маску.

Установка параметров лечения и возможные режимы работы БИПАП-аппарата

Давление при выдохе устанавливается на уровне, обеспечивающем свободное прохождение воздуха через дыхательные пути. Затем подбирается давление при вдохе, постепенно увеличиваемое до значений, при которых устраняется гиповентиляция легких и повышается насыщаемость крови кислородом. Разница между давлением вдоха и давлением выдоха обеспечивает респираторную поддержку.

Разница между давлением на вдохе и выдохе обеспечивает респираторную поддержку

Современные БИПАП-аппараты могут работать в нескольких режимах, которые учитывают особенности пациентов и заболеваний, позволяя добиться хороших клинических результатов:

• Режим спонтанной вентиляции (S-режим) – поддержка естественного дыхания, аппарат поддерживает дыхательные усилия человека на вдохе, поднимая давление нагнетаемого воздуха до необходимого уровня, и снижает давление выдохе для его облегчения.
• Режим принудительной вентиляции по времени (T-режим) – БИПАП повышает и понижает давление с определенной заданной скоростью, не учитывая дыхательные усилия человека.
• Спонтанно-принудительный режим (S / T) – при нормальной частоте естественного дыхания прибор работает в S-режиме. Если частота дыхания снижается ниже допустимых цифр, аппарат автоматически переходит на принудительную вентиляцию легких.

Основные плюсы БИПАП-терапии:

• разноплановые режимы работы аппарата, в зависимости от потребностей пациента и его диагноза;
• сниженная нагрузка на дыхательную мускулатуру, облегчение вдоха и отсутствие затруднений при выдохе;
• предельно точная синхронизация работы аппарата с дыханием пациента;
• гибкая настройка лечебного давления (а значит увеличение объема вдыхаемого воздуха, эффективное насыщение крови кислородом и удаление углекислоты);
• максимально возможный комфорт во время лечения;
• лучшая переносимость по сравнению с СИПАП-терапией.

БИПАП и альтернативные методы терапии

С целью устранения тяжелых дыхательных расстройств помимо БИПАП-терапии больным с вышеперечисленными диагнозами могут назначаться лекарственные препараты или кислород, при ожирении – хирургическое вмешательство. Однако лечение пациентов с такими серьезными патологиями с помощью лекарств и оксигенотерапии, как правило, малоэффективно, зачастую плохо переносимо, а иногда и противопоказано. Операция также не может стать полноценной заменой аппаратному лечению. 

1. Медикаментозная терапия

Для лечения расстройств дыхания могут использоваться дыхательные аналептики – медроксипрогестерон и ацетазоламид.

• Медроксипрогестерон увеличивает чувствительность дыхательной системы к гиперкапнии, то есть избыточному количеству CO2 в крови. Это приводит к увеличению легочной вентиляции и насыщению крови кислородом. Однако применение препарата связано с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Поэтому медроксипрогестерон назначают обычно только в тех случаях, когда лечение другими способами неэффективно или невозможно.
• Ацетазоламид – диуретик, который вызывает метаболический ацидоз, за счет чего потенциально стимулирует дыхание. Оправданным показанием к его назначению может быть сопутствующий отечный синдром у пациентов с декомпенсацией легочного сердца. В других случаях польза от препарата не велика, к тому же, он вызывает ряд серьезных побочных эффектов.

2. Оксигенотерапия – лечение кислородом.

Может назначаться при тяжелой гипоксемии (нехватке кислорода в крови), но такой подход не всегда верен. К сожалению, врачи часто ориентируются на данные пульсоксиметрии, пренебрегая проведением более подробных исследований газов артериальной крови (ГАК) из-за технической сложности такой диагностики. Это мешает качественно и количественно оценить содержание углекислого газа в крови, от которого зависит регуляция дыхания во сне. Назначение оксигенотерапии без учета этого важного показателя может способствовать еще большему угнетению дыхания (вплоть до гиперкапнической комы), повышает риск внезапной смерти.

Оксигенотерапия может вызвать обратный эффект

3. Бариатрическая хирургия

Цель бариатрической операции – снижение массы тела. Если радикально похудеть, вентиляция легких может автоматически нормализоваться. А это улучшит показатели газообмена как в состоянии бодрствования, так и во сне. Однако неправильно думать, что операция дает немедленный эффект и так же немедленно улучшает состояние. Ни одно хирургическое вмешательство, даже самое радикальное, не даст мгновенного результата. Кроме того, хирургическое лечение ожирения часто сопровождается высоким риском осложнений, в том числе опасных для жизни. Поэтому такие вмешательства требуют тщательного отбора пациентов, серьезной предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения.

Выводы

• БИПАП-терапия не заменяет СИПАП-терапию при лечении СОАС, но становится методом выбора для больных с тяжелыми формами синдрома обструктивного апноэ сна и сочетанными патологиями.
• При лечении тяжелых форм дыхательных расстройств БИПАП-аппарату сложно, а иногда и невозможно найти альтернативу.