Апноэ сна в практике врача пульмонолога

Нередко в своей практике пульмонологи сталкиваются с пациентами, страдающими от апноэ сна. Подходы к лечению таких людей имеют свои особенности. Понимание проблемы, умение правильно поставить диагноз и подобрать эффективные способы коррекции нарушения дыхания во сне позволяет врачу значительно увеличить эффективность лекарственной терапии, остановить прогрессирование основной болезни, улучшить состояние человека и качество его жизни. В этой статье мы расскажем о том, что такое апноэ сна, и поговорим о тактике ведения больных с этим синдромом врачом-пульмонологом.

Синдром апноэ сна проявляется спонтанными остановками дыхания более чем на 10 секунд

Что такое синдром апноэ сна?

У человека с этой патологией во время сна останавливается дыхание более чем на 10 секунд. О проблеме говорят, когда число таких эпизодов в час достигает 10 или превышает это значение. В тяжелых случаях остановки дыхания могут длиться 20 – 30 секунд и более, а эпизоды полного прекращения лёгочной вентиляции (апноэ) и ее значительного снижения (гипопноэ) – занимать до 60 % общего времени ночного сна. При этом нарушается структура сна и снижается его качество, отмечается дневная сонливость, появляются жалобы на снижение работоспособности и постоянную усталость, развивается и прогрессирует ухудшение памяти, реакции, интеллекта. Кроме того, апноэ сна становится причиной развития целого ряда серьезных заболеваний, приводит к их прогрессированию и снижает эффективность традиционных схем лечения.

Различают:

• обструктивное апноэ (СОАС),
• центральное апноэ,
• смешанную форму.

Принцип проявления СОАС и центрального апноэ сна

Центральное апноэ сна

Данный тип апноэ – следствие нарушения работы центральной нервной системы. У людей с центральным апноэ дыхательные пути во время эпизода остановки дыхания полностью свободны и не препятствуют перемещению воздуха. Однако дыхательные движения отсутствуют, поэтому легкие не вентилируются.

Обструктивное апноэ сна (СОАС)

Развивается вследствие обструкции, то есть сужения верхних дыхательных путей. В результате во время сна дыхательные пути время от времени перекрываются расслабленными провисающими мышцами или западающим языком. При этом кислород поступает в легкие в недостаточном количестве либо не поступает вообще, но дыхательные движения грудной клетки сохраняются и даже усиливаются.

Смешанное апноэ

Характеризуется комбинированием двух типов апноэ – обструктивного и центрального.

Одно из наиболее типичных проявлений СОАС – характерный прерывистый храп. Принято различать два основных типа храпа:

• неосложненный, при котором нет нарушений дыхания в ночное время;
• осложненный, когда нарушение дыхание во сне присутствует.

У людей с СОАС храп всегда осложненный.

Причиной возникновения СОАС могут стать врожденные аномалии глотки (например, увеличение миндалин)

В отличие от центрального апноэ, СОАС – широко распространенное явление. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего развивается у людей 40-65 лет. При этом его вероятность возрастает с увеличением возраста и веса человека.

При отсутствии ожирения причиной СОАС могут стать:

• врожденные особенности строения лицевого скелета,
• патологии носоглотки (гипертрофия миндалин и др.).

Что происходит в организме человека с СОАС?

1. После того, как человек засыпает, мышцы глотки расслабляются и провисают. Вследствие чего при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути они начинают колебаться и вибрировать. При выраженном сужении (обструкции) дыхательных путей и чрезмерно низком тонусе мышц возможно полное или частичное смыкание стенок глотки.
2. В результате, несмотря на сохраняющиеся дыхательные движения, воздух в легкие поступает в недостаточном количестве или не попадает вовсе.
3. Для того чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, человеку необходимо выйти из состояния глубокого сна. В итоге происходит активация мозга, следствием которой обычно становится не полное пробуждение, а лишь переход на несколько секунд в состояние дремоты.
4. Когда человек вновь начинает нормально дышать, он опять погружается в сон, мышечный тонус снова падает и описанный цикл патологических событий повторяется. В результате множества микропробуждений нормальная структура сна нарушается, он становится фрагментированным и поверхностным.

Из-за постоянного нарушения сна, проявлений сонливости в дневное время суток и влияния гипоксии на клетки головного мозга, у людей с СОАС наблюдаются интеллектуальные и личностные нарушения. К ним можно отнести расстройство памяти, внимания, депрессию и тревогу. Обструктивное апноэ сна также может вызывать снижение полового влечения и нарушения потенции – еще один вспомогательный диагностический критерий.

Виды остановок дыхания во сне

Есть ли связь между СОАС и другими заболеваниям органов дыхания?

Ряд исследований позволил выявить физиологическую взаимосвязь СОАС с хроническими патологиями дыхания, лечением которых занимаются пульмонологи:

• бронхиальной астмой,
• хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ),
• синдромом Пиквика.

Обструктивное апноэ сна нередко становится причиной ночного бронхоспазма (сужения просвета мелких бронхов) и, как следствие, приступов астмы. Вибрация и спадание стенок глотки может приводить к рефлекторному бронхоспазму, а вызываемая эпизодами апноэ гипоксия активизирует процессы системного воспаления – то есть способствуют развитию ХОБЛ.

Пульмонологи знают, что для сочетания бронхиальной астмы с ожирением характерно более тяжелое течение болезни и плохой ответ на стандартную противоастматическую терапию – источник проблемы кроется в СОАС.

Значительный избыток веса может стать причиной развития особой формы хронической дыхательной недостаточности – так называемого синдрома ожирения-гиповентиляции, известного как синдром Пиквика. У большинства таких пациентов также наблюдаются тяжелые нарушения дыхания во время сна, что позволяет рассматривать обструктивное апноэ сна в качестве одной из важных составляющих Пиквикского синдрома. Присоединение обструктивного апноэ сна еще больше усугубляет тяжесть дыхательных расстройств.

СОАС необходимо дифференцировать с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой систем

Ошибки при постановке диагноза при апноэ сна

1. Пробуждения из-за нехватки воздуха, случающиеся в ночное время, могут быть ошибочно восприняты в качестве симптома кардиальной или бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика: в отличие от нарушений дыхания сердечно-сосудистого или бронхолегочного происхождения, ощущение нехватки воздуха при апноэ проходит самостоятельно в течение короткого промежутка времени.
2. Повышение давления в брюшной полости во время неэффективных дыхательных усилий при апноэ может приводить к забросу в пищевод желудочного содержимого, в результате чего возникает изжога. У пациентов пожилого возраста данный симптом требует дифференциальной диагностики с ночной стенокардией. Неэффективность нитроглицерина позволяет исключить сердечно-сосудистую природу проблемы.
3. Частое мочеиспускание (никтурия) – еще один спутник СОАС. У мужчин такая патология может приниматься за проявления хронического простатита, аденомы предстательной железы. Дифференциальная диагностика основывается на том факте, что для аденомы характерны частые позывы с затрудненным мочеиспусканием и отхождением малого количества мочи, тогда как при СОАС мочеиспускание обильное, свободное и безболезненное.

Выделяют три метода лечения апноэ: хирургическое вмешательство, СИПАП-терапия и капы для сна

На приеме у пульмонолога: диагностика и эффективное лечение апноэ

Пульмонолог, поставивший диагноз «синдром апноэ сна» на основании данных осмотра, тестирования с помощью специальной анкеты и комплексного обследования в ночное время суток (кардиореспираторного мониторирования, полисомнографии) определяет тактику ведения и принцип лечения данной патологии индивидуально для каждого конкретного человека. Важную роль играет форма апноэ, возраст, пол, анатомические особенности, род деятельности человека, сопутствующие патологии, анамнез жизни.

При диагностировании СОАС, прежде всего, нужно донести до пациента мысль о бесполезности любых лекарственных препаратов, обещающих излечить осложненный храп и сопровождающие его нарушения.

Существует три подхода к лечению обструктивного апноэ, доказавшие свою эффективность. К ним относятся:

1. Хирургическое вмешательство на верхних дыхательных путях. Положительный эффект возможен только при верном отборе пациентов. Любой такой операции должно предшествовать тщательное обследование с привлечением ЛОР-врача. Только после того, как будут выявлены анатомические аномалии верхних дыхательных путей и уточнена тяжесть СОАС, принимается решение об оперативном вмешательстве.
2. Использование внутриротовых аппликаторов – специальных механических устройств, предотвращающих коллапс глотки во время сна за счет выдвижения вперед нижней челюсти и удержания языка. Методика рассчитана на пациентов с легкой и среднетяжелой формой СОАС, определенными анатомическими особенностями верхних дыхательных путей. В данном случае также нужна консультация специалистов смежных специальностей – ЛОР, стоматолога. Рекомендуется индивидуальный подбор и изготовление такого приспособления под конкретного больного квалифицированным стоматологом, иначе эффективность будет невысокой.
3. Неинвазивная вспомогательная вентиляция во время сна – СИПАП (СРАР – сокращение от английского continuous positive airway pressure), главный помощник пульмонолога. Суть лечения заключается в том, что нагнетаемый в дыхательные пути под постоянным положительным давлением воздух играет роль пневматического каркаса, предупреждающего вибрацию и смыкание стенок глотки. Внешне это проявляется исчезновением храпа, а, по сути, приводит к нормализации дыхания во время сна.

Все эти методы похожи тем, что направлены на поддержание в раскрытом состоянии верхних дыхательных путей спящего человека.

Алгоритм диагностики апноэ и выбора тактики лечения пациента

Лечение пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой с помощью БИПАП-аппарата заключается в «разгрузке» дыхания во время сна. Однако назначение БИПАП-терапии не исключает необходимость лечения первичной патологии (ХОБЛ) кислородотерапией и иными способами, прием бронхолитиков и прочих препаратов при астме.

Иллюстрированное отображение дыхательных путей в норме и при апноэ сна

Особого внимания заслуживает также ведение и лечение смешанного апноэ сна. Как правило, апноэ смешанного типа становится следствием нелеченого СОАС и свидетельствует о тяжести респираторных нарушений. Метод, наилучшим образом зарекомендовавший себя при смешанном апноэ – БИПАП-терапия (разновидность СИПАП-терапии с контролем давления воздуха как на вдохе, так и на выдохе). Возможна также имплантация устройства, стимулирующего диафрагму, и, соответственно, дыхание.

СИПАП-терапия – самый безопасный и эффективный метод лечения синдрома апноэ сна

СИПАП-терапия

Методика показала свою эффективность и безопасность как при проведении многочисленных научных исследований, так и на протяжении многолетнего использования в клинической практике. Основное показание для начала лечения аппаратом СИПАП – СОАС средней и тяжелой степени.

Хотя данное воздействие носит компенсаторный характер, т.е. использование аппарата не ведет к излечению СОАС, метод позволяет эффективно контролировать апноэ. Важное условие – регулярность терапии. В идеале следует стремиться к тому, чтобы пациент пользовался аппаратом СИПАП каждую ночь и в течение всего времени сна. Приемлемым вариантом принято считать и сон с прибором в течение как минимум 4-5 часов за ночь не менее 5 дней в неделю.

Принципиально важна интеллектуальная составляющая аппаратов. Большинство современных СИПАПов не только осуществляет лечение, но и регистрирует его процесс. Более того, продвинутые СИПАП-аппараты могут различать обструктивный и центральный характер возникающих респираторных событий, контролировать их в автоматическом режиме и, тем самым, способствовать наиболее качественному и полному купированию синдрома апноэ.